[职业危害表样.docVIP

1.主要负责人名单 2.职业病危害项目申报表（2012年版） 3.职业病危害作业情况一览表 4.在职证明 5.职业卫生管理人员名单 6.2014年度从事职业病危害作业的劳动者名单 7.职业健康检查报告的汇总报告 8.工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表 9.职业病危害作业情况一览表  单位：（盖章） 主要负责人：（签字） 日期：申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 企业规模 大○ 中○ 小○ 微 ○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有○ 无○ 职业卫生管理人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 职业病危害因素种类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接触人数 物理因素类 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类 有○ 无○ 接触人数 其他 有○ 无○ 接触人数 职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复） 合计 填报人： 联系电话：  序号 姓名 性别 工作单位 职务 手机号码 职业卫生培训证书（有/无）  在职证明 安全生产监督管理局：兹证明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份证号码： ，自 年 月 日起至今在我单位 （部门）就职，现任 （职务）。 单位地址： 联系电话： 特此证明！ 法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日  序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 工作岗位 专（兼）职 职业卫生培训 证书（有/无） 2、 黄炜 男 36 高中 安全员 兼 2014年度从事职业病危害作业的劳动者名单 序号 姓名 性别 年龄 所在车间 工作岗位 接触的职业病 危害因素 职业卫生培训记录（有/无） 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 职业健康检查报告的汇总报告 用人单位： 地址： ；联系电话： 2012年：应检人数： 受检人数： ；体检地点： 2013年：应检人数： 受检人数： ；体检地点： 2014年：应检人数： 受检人数： ；体检地点： 职业病危害因素： 体检项目： 体检结论与处理意见/医学建议： 近3年职业健康检查发现：疑似职业病 人，职业禁忌证 人，需要复查人员 人。详见附表： 表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单 姓名 性别 年龄 接害 工龄 工种 接触职业病 危害因素名称 异常指标 结论 处理 意见 医学建议 表2、需要复查人员名单 姓名 性别 年龄 接害 工龄 工种 接触职业病 危害因素名称 异常指标