艾滋病个案随访表()新).doc

个案随访表 卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 随访状态： 随访（第____次） （当前是否羁押： 是 否） 失访（原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束） 查无此人（以后无需随访） 患者姓名：______________（患儿家长姓名：______________） 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：男 女 联系电话： ________________________ 现住地址（详填）： ________省________市________县________乡（镇、街道）__________村______（门牌号） 本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测：是否（跳至下一栏） 最后一次HIV检测为阴性的时间： _______年_____月 无HIV阴性检测史 第一次HIV检测为阳性的时间： _________年_____月 第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数：_________次 是否已死亡： 是（死亡日期： _________年_____月_____日） 否（跳至下一栏） 死亡时病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人 死亡地点（单选）：医疗机构 家中或赴医院途中 外地 其他地点_______ 不详 死因信息收集来源（可多选）：住院记录 门诊记录 尸检报告 死亡医学证明书 出院记录 临床医生 乡/镇/村卫生院医生 患者家属或朋友 其他信息来源___________ 主要死因： 艾滋病相关疾病死亡 肺孢子菌肺炎（PCP） 扩散性或肺外球孢子菌感染 隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病） 组织胞浆菌病 念珠菌感染（食管或肺、气管、支气管） 巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外） 单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠） 任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染 结核分枝杆菌感染（肺内） 肺外结核病 播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病） 反复发生的细菌性肺炎 反复发生的非伤寒沙门菌败血症 弓形虫脑病 慢性隐孢子虫病（肠道，伴腹泻持续1个月） 慢性等孢子虫病 非典型播散性利什曼病 卡波西肉瘤 伯基特淋巴瘤 其他非霍奇金淋巴瘤（脑或B细胞） 霍奇金淋巴瘤 多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断） 侵润性子宫颈癌 其他艾滋病相关性肿瘤 HIV脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC） 进行性多灶性脑白质病 消瘦综合征 急性艾滋病感染综合征 淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童） 其他艾滋病相关特指疾病和综合症 艾滋病无关死亡 心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 内分泌营养代谢疾病 丙型或乙型肝炎 其他消化系统疾病 其他艾滋病无关疾病死亡 自杀 吸毒过量 药物毒副反应 其他非疾病外因死亡(损伤等) 艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应 无法判定 （死亡个案随访到此结束） 过去6个月有无以下艾滋病相关临床表现（可多选）： 无不适临床表现 原因不明发热持续1个月及以上 原因不明腹泻持续1个月及以上 最近3个月内体重下降10%以上 成人鹅口疮 反复发作的单纯疱疹 半年内活动性肺结核或/和肺外结核 咳嗽、咳痰持续1个月及以上 其他艾滋病相关性疾病_______ 病程阶段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日） 自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况： 既往有配偶/固定性伴，现无配偶/固定性伴 仍无配偶/固定性伴 既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更 既往无配偶/固定性伴，现有配偶/固定性伴 当前配偶/固定性伴感染状况： 未查/不详 阴性 阳性 检测结果不确定 若已检测，检测日期______年____月____日 若当前配偶/