艾滋病筛查实验室申表请表.doc

PAGE PAGE 6艾滋病筛查实验室申请表申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 浙 江 省 卫 生 厅 制年 月 日填姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清检验时间HIV抗体检测培训情况备 注（专职/兼职）实验室检验人员名单及基本情况：二、实验室设施、仪器设备情况：仪器设备名称厂家 型号主要用途购买日期运转状况核实者注：1.设施、仪器设备表格不够可另附页2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写三、实验室质量保证措施：四、实验室污物及废弃物品处理方法：单位（盖章） 年 月 日五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章） 年 月 日六、筛查实验室专家组现场验收意见：组长（签字）专家（签字） 年 月 日七、省或市卫生行政部门意见单位（盖章） 年 月 日艾 滋 病 筛 查 实 验 室 评 审 自 查 表一、实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二、在岗检测人员基本情况姓 名技术职称培训情况（时间）从事血清检测时间从事HIV检测时间备 注三、实验室仪器设备及有关物品状况：设备名称型号及仪器编号生产厂家购入时间及数量使用状况生物安全柜酶标仪洗板机移液器电脑离心机冰箱（带冷冻）培养箱或水浴箱空调高压灭菌器感应式或脚踏水笼头污物桶四、实验室面积及装修情况 是否独立 ，总面积 平方米，是否分区 其中，清洁区 平方米；半污染区 平方米； 污染区 平方米 装修是否合理 ，地面材料 ，墙面材料 ， 紫外灯安装是否合理 ，吊顶情况 防蚊蝇及防鼠设施 ，实验台材料 。五、试剂使用备存情况试剂名称生产厂家批号效期是否合法使用数量库存六、实验室管理情况：项目有无建立有无检查或操作记录备 注实验室管理制度HIV抗体筛查检测程序上墙安全操作制度上墙安全防护手册检测人员人手一册检测仪器管理制度SOP检测现场备有，检测人员人手一册生物安全管理制度实验室安全防护措施实验室消毒处理办法废弃物处理制度实验室职业暴露事故处理制度检测人员年度采血体检制度实验室质量控制工作制度阳性及阴性标本留存制度七、实验室质量控制开展情况项目有无建立有无检查或操作记录备注年度能力比对计划参加上级质量控制考核情况室内质量控制（使用外对照，建立质控图）样本接收登记记录实验操作原始记录酶标仪使用记录洗板机使用记录温（浴）箱温度记录冰箱温度检定记录紫外灯杀菌记录酶标仪检定记录移液器检定记录仪器设备一览表数据库建立情况初筛阳性标本及时上送情况八、实验室安全防护情况安全防护知识掌握情况 安全防护意识专业知识掌握情况防护物品名称数量库存情况备注一次性防护隔离衣裤高质量一次性手套防护口罩及帽子75%酒精2%戊二醛含氯消毒液单位名称（盖章） 年 月 日