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腹痛的诊断 腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史、体格检查、实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析、全面考虑而定。 （一）病史：是诊断腹痛的重要线索，询问病史需注意以下情况。 1、发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部外伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转，都是突然发病，且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹，引起全腹部疼痛，并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。 2、腹痛的部位：对判断病变部位有重要意义。如腹痛在右下腹，尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎，在右上腹者则多为胆囊炎。突发性的腹痛在上腹部开始者，一般是胃十二指肠溃疡穿孔，而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂，痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致，如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部，空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围，结、直肠病变腹痛常位于下腹部，肝胆病变腹痛常位于右上腹部，胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左，泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部，妇产科病变腹痛位于下腹部，腹壁病变腹痛常局限于患病处，弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。 3、腹痛的缓急：急骤发生的腹痛称为急腹症，需很快做出判断，以便给予及时恰当的治疗。常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。 4、腹痛的性质：疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩，胀痛见于实质性脏器的病变，持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度，还可以反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁，有特殊的钻顶感，而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。 5、有无放射痛：腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值，如右肩部放射痛者常为胆囊炎；腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌；而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。 6、腹痛的程度：取决于有害刺激的强弱，一般由炎症引起的腹痛较轻，而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈，可能导致休克。胃十二指肠穿孔时，内容物进入腹腔，因其刺激性很强，故腹痛很剧烈。再如胆道蛔虫症所致的胆绞痛，尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外，疼痛程度还与病人的敏感性有关，如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱，腹痛较轻。 7、腹痛部位的变化：有时可提供诊断的线索，如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部。输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛，继而腹痛向全腹部扩散。 8、腹痛的影响因素：如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。吃油腻食物诱发，常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者，常见于急性肠炎、痢疾等。 9、腹痛是否伴随其他表现：对诊断有参考价值，如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外，大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。如腹痛伴有黄疸，多见于急性胆管炎、急性黄疸型肝炎、壶腹部癌或胰头癌。腹痛伴有腹泻，多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便，或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响，多