血管内导管相关感染预防血管内导管相关感染的预防.doc

学习时间—————————————— 学习内容:血管内导管相关感染的预防血管内导管相关感染的预防在日常医疗实践中，尤其是在重症加强治疗病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。 预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。 培训与管理缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。 　　监测与质量管理 　　质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。 　　推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A) 　　置管及护理 　　穿刺点选择 　　导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。 　　外周静脉穿刺点选择 　　下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。 　　深静脉穿刺点选择 　　深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。 　　穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Catheter-related local infection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(31%，53%)，锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(27%，15%)。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。 　　操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。 　　穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33%，其中15%是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5%，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。 　　导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。 　　近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的