以人為本視病猶親-高雄醫學大學.pptVIP

病歷書寫 我們可以更用心 陳榮基 2009年12月18日 於高雄醫學大學 陳榮基簡歷 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會顧問 恩主公醫院教授/顧問醫師 台大醫學院/台北醫學大學兼任教授 國家衛生研究院兼任研究員 參考書:病歷書寫參考指引 主編： 范碧玉 許清曉 黃勝雄 行政院衛生署指導 中華民國醫療品質協會出版 合記圖書出版社發行 台北 2005年初版 參考書:病歷資訊管理學 著者：范碧玉。 病歷資訊管理學會出版。 台北：合記圖書出版社發行 2008。 病歷資料 主角：病人（家屬或相關人士）提供資料 記述：醫師或其他醫事人員，包括護理人員、醫檢人員、行政人員、社工師、心理師等 非創作（需忠於病人的陳述），談不上著作權 是病人的隱私 病歷內容 病人告訴的症狀（symptoms)、病痛發生的過程(history)—Subjective (S:)主觀陳述 醫師作身體檢查得來的徵兆(Signs)及各種檢驗/檢查的發現(Laboratory/imaging findings)—Objective (O:)客觀所見 臨床的臆斷(impression)或診斷(diagnosis)—Assessment (A:) 處置的計畫─Plan (P:) 病歷的功用 醫師診療的心路歷程及治療的計畫與內容 作為學習研究及教學之參考 法律佐證的重要文件 醫療糾紛判斷責任的重要依據 保險給付的重要憑據 醫療品質監測的重要指標 病歷的功用 醫師每日將診療的心路歷程及治療的計畫與內容完整的紀錄於病歷，經常審查，改正錯誤。使病人的照顧，完美無缺。可以保障病人的安全，也可避免醫療疏失及醫療糾紛。 一旦發生醫療糾紛或爭議，好的病歷記載，可以協助醫師贏得訴訟。在法庭上是醫師的最好保障。 法律對病歷寫作的要求1 醫師法第十二條: 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 法律對病歷寫作的要求2 醫療法第七十條: 醫療機構之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存7年，但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7年，人體試驗的病歷，應永久保存。 健保對病歷的要求 S/O紀錄不明的診斷可能不被接受 病歷未記載的診療、檢查、檢驗項目的申報核刪 沒有病程紀錄(progress note)的日子的住院費給付核刪 沒有主治醫師簽章的紀錄可能被核刪 沒有適當紀錄的藥物可能被刪:如高血壓病人複診沒有紀錄血壓 沒有適當診斷的檢驗可能被核刪 法院對病歷的要求 病歷沒有記載會被認為醫師或醫療人員沒有執行。 病歷常被當作醫療糾紛時最重要的判斷依據。 醫院評鑑看病歷書寫 新制醫院評鑑醫療領域,病歷審查項次達20項,其中必要項目共7項. 新制教學醫院評鑑,病歷審查項次達4項,其中必要項目共3項. 國際醫院評鑑病歷紀錄審查 JCIA(Joint Commission International Accreditation, JCIA)標準是站在病人和公眾利益上，對醫院及醫療人員提供的服務檢視其是否符合標準。 病歷審查(Medical Record Review, MRR)為評鑑過程中相當重要的評核主題。 MRR佔評核標準323項中的24項，評核要素1193項中的95項。 接受抽查病歷之主治醫師應全程於現場備詢。 孫茂勝等. 病歷資訊管理 2008. 8(2):37-44. 病歷記錄品質不佳的原因 病人太多醫師沒有足夠的時間寫病歷 醫學生無正式的的病歷寫作課程 師徒傳授與同儕學習(學到壞的榜樣) 以前沒有好的病歷寫作參考書籍（現在有了） 好的病歷 清楚完整的交待紀錄病人的病程及醫療團隊的處置。 讓別的科別的醫療人員一目了然。 甚至病人/家屬/律師/法官也看得懂。 病歷書寫常見缺點 病歷首頁 Final diagnosis與Discharge summary不一致 無血型及過敏史之記載 (加上器捐及DNR意願更佳) 住院病歷封面 缺少醫師簽章 紀錄不全 診斷用英文縮寫 (沒有病人年齡的記載) -------TJCHA (CWL) 病歷書寫常見缺點 TPR sheet 看不出主要治療藥物之期程(duration), 開刀日期, 及各種重要突發事件(如:昏迷,seizure等) 病歷書寫常見缺點 Order sheet: 主治醫師沒有簽章,字跡潦草 塗改醫囑,沒有簽章 缺藥物單位含量或沒有書寫劑量(最好電腦處方包括商品名,學名及劑量SCANOL