躯体疾病与精神障碍体疾病与精神障碍.docVIP

第六章 躯体疾病所致精神障碍 【学习要求】 掌握躯体疾病所致精神障碍的共同特点和处理原则。熟悉躯体疾病相关的常见精神症状群。 【内容精要】 初接触此章，同学们可能觉得编排方式比较熟悉，许多内容是内科学习过的。但真正的学习并不仅限于简单记住什么疾病可以见到什么精神症状。下面就学习本章时可能遇到的问题给大家一些提示，帮助同学们培养分析、批评的学习方法。 先说定义。第四版教材中定义：“躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to physical diseases）是由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。”定义本身并没有错，但各节内容明显已经超出了定义的范围。如感染并发脑膜炎、蛛网膜下腔出血、狼疮脑病、肝-豆状核变性等内容明显涉及脑器质病变，不限于脑功能紊乱。药物副作用（如第四节中非甾体抗炎药常见的精神症状），严格讲也不属于躯体疾病。又如，病痛相伴的心理反应（第四节类风湿关节炎中谈到患者的不合作，爱滋病一节谈到患者的抑郁等），要通过认知的中介作用，涉及家庭、社会等各个方面，显然不属于“躯体疾病直接导致的脑功能紊乱”。只有那些脑部虽没有器质性病变，但严重内稳态破坏导致的意识障碍（如COPD下的谵妄）；以及内分泌紊乱导致的情绪异常严格符合定义。 再说诊断依据。第一条要求：“有躯体疾病的依据，并已有文献报道该躯体疾病可引起精神障碍。”那么，如果有躯体疾病，又的确出现了精神症状，而且符合第二条两者病程变化上关系密切的特点，即便没有文献报道过，就不应该考虑躯体疾病所致的精神障碍吗？事实上这一领域研究得还很不充分，有待“文献报道”的临床实际问题还很多。诊断依据的第三条论及精神症状的不典型性，只有提示意义，是不能作为“依据”的。而且症状的不典型性对于初学者来说也是难以把握的。 存在以上问题，说明躯体疾病与精神症状或精神障碍的关系很复杂，即便是专业人员对这一领域的认识和理解还有待深入。这就更需要我们带着问题去学习，这些问题是： 教材中涉及的躯体疾病相关的精神障碍分哪几类？其中哪些符合教材中“躯体疾病所致的精神障碍”的定义？ 躯体疾病所致精神障碍的诊断依据是什么？ 躯体疾病所致精神障碍中，有哪几类常见症状群？识别要点有哪些？ 躯体疾病所致精神障碍的处理原则。 学习本章，首先要掌握好常见的相关精神症状的辨析，而不是逐项死记每种疾病繁杂、甚至不典型的表现。因此，在入门阶段，与精神病学其它内容的学习没有质的差别。对初学者来说，如果能正确识别精神症状，结合到对躯体疾病病程的观察处理中去，就已经相当出色了；即使作为一名通科医生，也算合格了。反之，如果只是记住了某某躯体疾病常见某某精神症状，但不能在临床工作中识别，那就成了“纸上谈兵”。 下面择要讲解综合医院中最常见的精神症状及症状群，不限于本章题目——躯体疾病所致精神障碍的范畴，为的是帮助同学结合临床实际学习，更好地识别它们。 一、综合医院常见精神症状（群） （一）焦虑（anxiety） 精神科见到的典型焦虑，称为自由浮动性焦虑（free-floating anxiety）。在主观感受上（焦虑心情）是一种没有明确对象和具体内容的恐惧（fear）。病人惶惑不安、提心吊胆，总感到似乎大难就要临头或危险迫在眉睫，但病人也知道实际上并不存在什么危险或威胁，至少不必要怕得那么厉害，但理性却不能帮助他理解为什么会如此不安。另外，焦虑还有很多躯体表现，以强烈的植物神经功能紊乱为代表，这里就不再赘述了。值得注意的是，焦虑心情与躯体表现两方面的表现缺一不可，否则都不是典型的焦虑。 在综合医院，病人，特别是新入院的病人的心情往往不好（心情烦闷）、有紧张感（心里有事放不下），对陌生的医疗环境、检查结果、治疗效果等也普遍有担心，外科病人对手术有恐惧心理的也不在少数，但这些都不能说是病态的焦虑。而更多的是对患病、就医的正常心理反应，是促使他适应病人角色的内在动力。这种不良心境会随着检查、治疗结果的明朗化及时间的推移有所转变，大部分患者能够接受自己的现状，即所谓“安心养病”。部分适应不良者才会发展为具有精神病理学意义的精神症状。 还有一种情况是在患躯体疾病之前就有精神障碍或存在长久未解决的心理健康问题，在患躯体疾病的打击下，承受能力进一步降低，这些问题便都暴露了出来，经泛化，固着为对医疗问题的过分担心。 再有一种情况是，病人出现莫名烦躁，这往往是疾病严重、躯体状况恶化的指征，有时是出现谵妄（delirium）的前兆或表现（详后）。 一般的可理解的担心、紧张，可以通过良好的医患交流（安慰）得以缓解，必要时也可以给予药物干预，这样可以缩短病人适应的过程，减少适应中的痛苦。现在临床普遍的问题是医患交流没有得到重视，且医生、患者双方都对抗焦虑药物心存惧怕，这是不了解造