医院感染核心制度1[精心整理].docVIP

医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设及责任制度 医院感染培训制度 重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理 医院感染病例监测、报告与控制制度 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度 抗菌药物临床应用管理制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 消毒隔离制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌医疗用品管理制度 手卫生管理制度 无菌技术操作规范 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 科医院感染组织建设及责任制 一、医院感染管理小组 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 二、科室医院感染管理小组职责 1. 监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率； 2. 督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告； 3. 发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。 4. 督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。 5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6. 组织和参加医院感染的培训。 7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1. 在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议； 2. 负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育工作； 3. 督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实； 4. 及时发现患者中发生的医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%，减少迟报，杜绝漏报； 5. 协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养； 6. 定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测；定期对工作人员的手（按总人数不少于50%）采样检查一次。 7. 定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查； 科医院感染知识培训制度 1. 积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训； 2. 参加医院感染管理科组织的院感相关知识考试，考试成绩与科室年度考核挂钩； 3. 组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应用及管理制度等知识的培训； 4. 对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。 5. 依照有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于6学时。 重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理制度 1. 监测重点环节、重点人群与高危因素是规避医院感染爆发风险的重要内容； 2. 本科室重点环节： 感 染 源：多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者， 感染途径：接触，空气、飞沫等 易感人群：高龄患者（年龄大于75岁），昏迷患者，长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，营养不良患者，大量应用抗生素患者以及永久/临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内/静脉置管（如导尿管等）患者等。 2. 本科室重点人群：同易感人群。 3. 本科室高危因素：、 高危因素 控制要点（重点环节） 永久/临时起搏器植入 术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持切口干燥，换药执行无菌原则，必要时预防使用抗生素（使用时间小于3-5天）。 冠脉介入手术 术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持穿刺点干燥。 手卫生 手卫生依从性；手卫生方法；手卫生设施；干手设施 医务人员防护 着装符合要求；严格执行标准预防 多重耐药菌患者 隔离病房（病区）；环境严格消毒，清洁用品消毒处理；耐药菌患者床单元处置 留置尿管 尿液引流系统完整；尿袋位置适当；会阴部清洁护理 中心静脉导管 操作者术前、术中无菌操作；术后导管护理。 心血管内科医院感染病例监测、报告及控制制度 1.本科医院感染病例实行监测、登记、报告等相关制度，并建立相关档案、记录和登记本； 2.对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学依据； 3.医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率≥100%； 4. 医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感染管理小组报告，并于填写“医院感染病例报告卡”（24小时内），报告医院感染管理科，及时书写病程记录和填写登记本，同时在病历感染调查表相应位置填写医院感染疾病名称； 5.对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定