执业医师溃疡新理论新知识课件.pptVIP

现代消化性溃疡病某些概念复习 复旦大学华山医院 戎兰 流行病学 美国每年发病率为1.8% 美国1998年患病人口约680万，包括新增和复发者 2000年治疗溃疡病药物的花费达6.2亿美元，不包括诊断及生活质量受损引起的间接支出 10%人一生中患此病 流行病学 死亡率下降，GU仍高于DU （1）人类平均寿命延长和老年人多罹患GU有关 （2）NSAIDs应用，致溃疡发生出血和穿孔率升高 概念 病理学：深度达到或穿透粘膜肌层 影象学，内镜：大于5mm 部位：接触消化液的部位 发病机制 尚未完全阐明 胃粘膜的防御因子与攻击因子失衡 黏膜防御系统 正常胃粘膜保护性屏障，是一种积极的动态保护过程 胃黏膜通过黏膜上、黏膜及黏膜下三层组织防御因子，快速地修复损伤，阻止有害因子侵袭 黏液-碳酸氢盐的屏障 黏液：上皮细胞和胃腺黏液细胞分泌，主要成分：粘蛋白，粘多糖，有弹性，粘滞性 碳酸氢盐：上皮细胞分泌，相当于胃酸最大排出量的5%～10%， 作用：缓冲机械损伤，粘液中HCO3－中和胃酸，吸附胃蛋白酶 细胞紧密相连 上皮细胞对高浓度酸具有抵抗力 细胞脂蛋白膜间紧密相连，维持黏膜层的电子梯度，防止H＋反渗 黏膜修复和重建 胃黏膜上皮细胞处于不断再生和脱落的平衡中，胃黏膜上皮细胞70－90小时更新一次 表面上皮细胞损伤后，数分钟内受损粘膜即重新上皮化，进行整复 黏膜修复和重建 黏液样罩膜（mucoid cap）：覆盖于损伤部位，由凝胶样黏液、纤维蛋白、细胞碎片组成，保持上皮层完整性；罩膜内pH5，有利于基底膜细胞的迁移 黏膜的微循环 提供黏膜细胞代谢营养物质和氧气，营养减低，ATP含量下降，黏膜损伤不易愈合 运走组织中的H+，向黏膜表面运送HCO3-, 维持细胞内的酸碱平衡 黏膜防御的调节 细胞生长因子（EGF）来源腮腺和十二指肠腺，促进黏膜细胞蛋白质合成，加快黏膜的再生和修复，对胃上皮细胞有营养作用，抑制胃酸的分泌 黏膜防御的调节 前列腺素：刺激黏液和碳酸氢盐分泌，增加表皮活性脂质成分，增加局部血流量，增进细胞内溶酶体和细胞膜稳定，减少炎症介质的释放 黏膜防御的调节 一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量 三叶因子：小分子多肽，分子结构呈三叶形态。黏膜受损，分泌增加，与黏液中糖蛋白结合形成稳定的凝胶复合物 生长抑素（SS）降低中性粒细胞与内皮细胞间相互作用，减少炎症反应，增加血流量  胃酸和胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一 胃酸和胃蛋白酶 胃酸及胃蛋白酶作用 自身消化，直接破坏粘膜，形成溃疡 1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”，尤其是DU 动物实验 向胃内滴0.1NHCL（或加胃蛋白酶），可引起溃疡 胃酸和胃蛋白酶 胃酸分泌调节： 增加分泌 旁分泌(组织胺)神经分泌(乙酰胆碱) 内分泌(胃泌素受体) →胃酸分泌 胃泌素和神经分泌→肠嗜铬样细胞（ECL）↑ →组胺↑ 抑制分泌：D细胞分泌SS（生长抑素）↓嗜铬样细胞（ECL）→ ↓组胺 胃酸和胃蛋白酶 壁细胞数量增多 胃泌素分泌增加 壁细胞对刺激物质敏感性增加 DU胃酸抑制G细胞分泌反馈机制减弱 70% DU球部HCO3-分泌明显降低,H.pylori炎症改变黏膜分泌 DU30%-35%迷走兴奋性增高 胃排空增快 幽门螺旋杆菌 1970年再次发现此菌并认识到与胃炎有关 1982年首次由Barry Marshall培养此菌成功 幽门螺旋杆菌 Hp的感染是引起PUD的重要因素 ①对Hp的感染者10年随访，PUD者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，无胃炎PUD者低于1% ②Hp在DU者中检出率达90%，GU70%～85% ③多中心前瞻性调查根除Hp促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 幽门螺旋杆菌 Hp阳性者并非均患病，多因素作用 宿主间存在的免疫差异 细菌的密度 菌株的不同有关 幽门螺旋杆菌 Hp感染致PDU机制： ①尿素酶水解尿素产生氨，局部黏膜的pH升高，刺激G细胞分泌胃泌素 ②胃窦黏膜D细胞↓ ，生长抑素分泌↓ ，对G细胞释放促胃泌素抑制作用↓ 幽门螺旋杆菌 活动性DU者十二指肠HCO3- 分泌量明显下降，远端HCO3- 分泌正常 治疗Hp后十二指肠内HCO3- 量恢复正常 携带Hp无PDU者无HCO3-分泌量改变，根除后也无变化 说明Hp感染致十二指肠黏膜细胞的损伤 幽门螺旋杆菌 根除Hp后 1 确切缩短溃疡愈合时间 2 降低消化道出血者再出血机会 3 降低溃疡复发率 4 不需要长期抑酸药维持治疗，除了老年人有出血者 非甾体类抗炎药 据统计 ： 美国每年10万患者因NSAIDs不良反应收住入院 医疗费用约20亿美元 死于并发症者约有1-2万 15-25%的PUD因NSAIDs所引起 类风湿关节炎因相关消化道疾病入