《临床技能培训》内科..doc

《临床技能培训》内容 内科学 【编号】1. 1 【项目名称】胸膜腔穿刺术 【操作要点】 1. 适应证 （1）各种不明原因的胸膜腔积液需确定胸腔积液的性质和病因。 （2）渗出性胸膜炎积液持续不吸收或有发热不退者。 （3）恶性肿瘤侵及胸膜引起积液者可行胸腔内化疗。 （4）化脓性或结核性胸膜腔积液药物治疗疗效不佳者，应多次穿刺将积液抽净，并可注药。 （5）各种原因引起的胸膜腔积气，均可行胸腔抽气术。 2. 禁忌证 （1）有出血倾向的病人，尤对接受抗凝剂特别是溶栓药物治疗的病人应慎重。血友病病人禁忌穿刺。 （2）穿刺局部皮肤有感染者。 3. 物品准备及相关点 （1）术前检查：让病人做B超或透视定位，以了解积液量或肺被气体压缩的程度以确定穿刺部位，穿刺部位可用记号笔或蘸甲紫的棉签在皮肤上做上标记。积液较少者可在超声引导下穿刺。 （2）准备穿刺物品：消毒棉棒、碘伏、2%利多卡因1支、胸腔穿刺包1个（内附胸腔穿刺针、无菌洞巾、止血钳）、胶布、无菌手套、无菌敷料、50ml注射器1个、5ml注射器1个、椅子等。需做化验及培养者准备试管及无菌试管。 4. 操作过程 （1）穿刺部位 ① 胸腔积液穿刺部位：穿刺前应在胸部叩诊实音最明显的部位进行穿刺，多量积液通常穿刺点在肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间；对于局限性包裹性积液可根据胸透或B超确定穿刺点。穿刺点可用蘸甲紫在皮肤上做出标记。 ② 气胸穿刺部位：通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要经叩诊、比照CT等检查而选择相应的穿刺部位。 (2)操作方法（以胸腔抽液为例） ① 病人面向椅背取端坐位，双前臂平置于椅背上缘，额头伏于手臂上。病重者可半卧位，穿刺侧上肢高举，前臂屈曲，手垫于后枕部。 ② 常规消毒皮肤（以穿刺点为中心，直径约15cm），戴无菌手套，铺无菌洞巾。 ③ 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点先皮内注射产生一皮丘，然后注射针垂直皮肤自皮至胸膜壁层作逐层浸润麻醉，同时可了解胸壁厚度及试探抽液。 ④ 术者以左手食指及中指固定穿刺部位皮肤，用止血钳封闭针尾连接的橡皮管，右手持穿刺针沿下一肋上缘麻醉处垂直进针，缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时表示已穿过胸膜壁层达胸膜腔。 ⑤ 固定穿刺针，接上注射器，松开止血钳，抽出积液，当抽满注射器时，由助手以钳子夹闭橡皮管，以防空气进入胸腔。取下注射器，将胸水注入污物缸或注入试管留取标本送检。再将注射器接回橡皮管，放开钳子重新抽液，如此反复。 ⑥ 抽液结束，如需要可经穿刺针注入药物后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻后用胶布固定。 ⑦ 术后送病人回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应，注意并发症，如出血、复张性肺水肿、气胸、感染、损伤肋间神经、膈肌及膈下脏器等。 ⑧ 术毕及时书写胸腔穿刺记录。 【知识点及注意事项】 1. 进针部位沿下一肋上缘以免损伤肋间血管、神经。 2. 进针速度要慢，在操作过程中助手用止血钳协助固定穿刺针，防止针头退出或进入过深损伤肺组织。 3. 放液、抽气多少视病情而定，应缓慢为宜，不宜过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液首次抽液不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸每次尽量抽尽。气胸患者每次抽气量不宜超过1000ml。 4. 术中应注意胸膜腔不能与外界直接相通，以免空气进入，始终保持胸腔负压，严格执行无菌操作。 5. 密切观察病人，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止操作并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他相应处理。 6. 应避免在第9肋间隙以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。 7.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或可待因0.03g以镇静止痛。 8. 恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂以诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 9.操作前向病人解释胸腔穿刺的必要性及可能出现的并发症，并签署知情同意书。 【编号】1. 2 【项目名称】骨髓穿刺术 【操作要点】 1. 适应证 （1）血液系统疾病：各种类型的贫血、白血病、血小板减少症、粒细胞减少或缺乏症、骨髓纤维化等疾病的诊断及治疗效果的判断。 （2）肿瘤与类脂质代谢紊乱性疾病：多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病或组织细胞增生症X、恶性淋巴瘤、转移癌、高雪氏病或尼曼匹克氏病等。 （3）传染性疾病与寄生虫病：败血症、伤寒、痢疾及黑热病。 （4）类白血病反应和脾功能亢进。 （5）其他：原因不明的长期发热、全身淋巴结及肝脾肿大等。 （6）骨髓供体。 2. 禁忌证 （1）血友病患者禁止骨髓穿刺检查。 （2）穿刺部位局部感染为