下消化道出血..doc

第一 发热 【诊断要点】 发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。 辅助检雀包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨 细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。 【治疗方案与原则】 急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。 第二 头痛 【诊断要点】 1结合病史、体征及辅助检查明确病因 (1)注意是否确发热，高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。 (2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。 (3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。 (4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。 (5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。 (6)头部局部水肿，可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。 (7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。 2．实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。 【治疗方案及原则】 急诊治疗原则： l治疗各种原发病，尽快明确病因。 2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物．如各种解热止痛剂．可根据病情顿服或短期2～3次／天服用。 3．也可针对头痛发生的机制进行，例如： (1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。 (2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。 (3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等，或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。 (4)封闭罹患的颅表神经：适用于颅表神经痛。 (5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。 4．颈性偏头痛 颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。 5肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1～2ml封闭。 6．神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外，哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁昔因0.5～lml封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。 第三 胸痛 【诊断要点】 1.危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。 2．起病急骤 患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。 3．胸痛伴有血流动力学异常 低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死．巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉