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启 东 市 中 医 院 大内科业务学习系列 2010中国高血压防治指南修订版 大内科各科主任查房病历问题汇总一 2012-12-27 时间：2012-12-21 病区 住院号 存在问题 十四病区 75763 患者为肝硬化，有脾肿大、血常规三系减少，应诊断脾功能亢进症。 十二病区 7549？ 诊断中，冠心病应为冠状动脉粥样硬化性心脏病；治疗中缺少调脂治疗。 75116 病历中诊断扩心病、心功能Ⅲ-Ⅳ级是否合理；病史中有“不能平卧”的描述，应为心功能Ⅳ级；体征描述过于简单（重点体征应按视触叩听详细体检描述）。 十一病区 75567 诊断为高血压病3级 腔梗，神经系统体征简单（病历中描述为四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出）。 二病区（康复科） 75798 格林巴利综合症体征过于简单。 时间：2012-12-23 病区 住院号 存在问题 十四病区 75618 患者诊断椎基底动脉供血不足，存在①鉴别诊断千篇一律，均为与脑梗死、美尼尔综合症、前庭神经炎鉴别，没有与小脑出血，小脑梗死相鉴别；②上级医师查房记录内容无新意；③未作TCD及颈动脉超声检查。 75811 患者诊断冠心病，现病史中胸闷胸痛位置及持续时间未描述；该患者伴有发热，未与细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎相鉴别。 75703 患者诊断慢支急发，现病史中未见咳痰性质及痰量描述，慢支肺气肿体检未按视触叩听对肺部体征详细描述。 75763 患者诊断肝硬化，既往史未记录有无肝炎史。 十二病区 75389 患者诊断甲亢，颈部体征应注重大小、质地、压痛、活动度、与周围界限描述等。 75685 患者诊断冠心病、房颤，①B超腹水5.7cm，而体检移动性浊音阴性；②上级医师查房记录中无完整诊疗计划，疗效分析，预后判断。 十一病区 73213 患者诊断肝癌介入术后肺转移，①现病史中对消化道症状、有无肺部症状未详细描述；②缺肝脏体征。 75210 患者诊断蛛网膜下腔出血，体检中颈软稍抵抗描述不妥。应为颈项强直。 75444 患者诊断慢支，现病史体征有肺气肿描述，而诊断却没有肺气肿。 急诊科 75274 患者诊断椎基底动脉供血不足，未作TCD检查或颈动脉超声。 时间：2012-12-24 病区 床位医师 住院号 存在问题 十四病区37床 茅凌燕 74757 主诉：肢体乏力伴言语不清8年余，未注明哪侧肢体。 十四病区 8床 75730 诊断：右输尿管结石、肾结石、2型糖尿病、脑梗死，相关脑梗死的症状体征未描述。 十二病区 4床 顾永伟 75832 主诉：反复头晕一年伴右侧肢体麻木3天，体检中无肢体感觉描述。 十二病区 24床 夏伟 75751 诊断原发性肝癌，B超示多发实质占位、多发囊性占位、脾肿大，首程体征中未对肝脾体征描述。 十二病区 29床 夏伟 75771 诊断脑梗死，主诉与诊断相关性不太密切。 十一病区 18床 陈茜 75850 消化道出血，Hb59g/L，诊断中应为缺铁性贫血（重度）；关于风湿性心脏病的诊断，应为：风湿性心瓣膜病，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，心律失常-心房颤动。 二病区 9床 沙洪标 75865 蛛网膜下腔出血术后三周，诊断：颅内血肿清除术后，应完整诊断：蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤夹闭术及颅内血肿清除术后。 急诊 50床 吴成见 75767 主诉：反复头昏5年伴右侧肢体乏力7天，体检中：四肢肌力正常？ 急诊 56床 75711 主诉：头昏伴双侧肢体乏力2天，诊断脑梗死，应与脊髓病变、格林巴利综合症等鉴别。 注： 如何从错误中学习 没有人喜欢犯错误，但是你无法避免要犯些错误。无论如何，只要能从错误中吸取教训，它们就会推你进步。 你要明白犯错误从本质上是在促使你进步，爱因斯坦曾说：一个人从未犯错是因为他不曾尝试新鲜事物，所以不要内疚和自责。承认你的错误，并且改正它！