中国结直肠癌诊疗规范(2015版)..docx

中国结直肠癌诊疗规范（2015版）国结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排粪习惯改变；2．粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。2．遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。（三）体格检査1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊，检査有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。（四）实验室检査1．血常规：了解有无贫血。2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检査了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3．粪便常规：注意有无红细胞、脓细胞。4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5．血液生化及肝功能。6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。（五）内镜检査直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检査，但以下情况除外：1．一般状况不佳，难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；3．肛周或严重肠道感染；4．妇女妊娠期和月经期。内镜检査报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检査。由于结肠肠管在检査时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）影像学检査1．结肠钡剂灌肠检査，特别是气钡双重造影检査是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2．B型超声：腹部超声检査可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。3．CT检査：CT检査的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检査推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对钡剂灌肠检査发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系；（6）可判断肿瘤位置。4．MRI检査：MRI检査的适应证同CT检査。推荐MRI作为直肠癌常规检査项目用于以下几方面：（1）直肠癌的术前分期；（2）结直肠癌肝转移病灶的评价；（3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5．经直肠腔内超声检査：推荐直肠腔内超声或内镜超声检査为中低位直肠癌诊断及分期的常规检査。6．PET-CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检査无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检査。术前检査提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检査，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（七）病理组织学检査病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其他相关基因状态以指导进一步治疗。（八）开腹或腹腔镜探査术如下情况，建议行开腹或腹腔镜探査术：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效；3．可疑出现肠穿孔；4．保守治疗无效的下消化道大出血。（九）结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。（十）结直肠癌的鉴别诊断1．结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：（1）炎性肠病。本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪