医疗缺陷管理办法.doc

茂县人民医院 医 疗 缺 陷 管 理 办 法 一、指导思想 为增强全院医务人员的质量和安全意识，进一步形成医院安全文化，深入贯彻“管理从规范做起，质量从细节入手”的要旨，达到持续改进医疗质量、全面改善医疗服务，努力保障患者安全的目标，在全院范围的临床、医技部门开展缺陷分析管理，建立医疗质量持续改进、自我改进的长效机制。 二、组织机构 医院医疗质量管理委员会为其主管机构，医务科负责日常监管，下设三个质量缺陷改进小组。 （一）手术科室医疗质量缺陷改进小组 组长： 成员： （二）非手术科室医疗质量缺陷改进小组 组长： 成员： （三）门急诊及医技科室医疗质量缺陷改进小组 组长： 成员 三、实施程序 四、实施要求及保障措施 （一）医务科将针对全院分片区每季度进行质量缺陷分析改进活动，扎实推动质量改进计划，持续提高医疗质量； （二）要求各临床、医技科室参照上述模式，以科室质量管理小组为平台，每个月针对科室内的质量缺陷和隐患至少实施一次缺陷分析，制定切实可行的改进计划并实施。科内活动的开展情况及相关记录作为每月底综合绩效考核的专项内容。 （三）对于各科室自行实施的缺陷改进计划被医院认可并在全院推广实施，在当月的科室综合绩效考核中予以加分奖励，并作为年终科室质量评先的重要依据。 （四）院部将根据各科室开展缺陷改进活动的实际情况，分别评选出“缺陷改进优秀示范科室或病区”，在年终予以表彰。 五、医疗质量缺陷改进小组职责 1、医疗质量缺陷改进小组接受医务部和医疗质量管理委员会的领导； 2、负责收集科室医务人员反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾； 3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并协助科室改进； 4、分析和统计医疗纠纷中存在的医疗质量问题，督导相关科室进行整改； 5、对各项医疗质量检查和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通知相应科室主任并提出整改建议； 6、督导医疗质量方面的法律法规、制度、通知的执行； 7、不定期召开有关医疗质量整改小组会，总结医疗质量存在的问题、整改的效果、改进的措施； 8、为医务部及其他职能部门制度、政策的制定提供一定的参考。 六、医疗质量缺陷 根据缺陷程度的不同将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。 （一）、病历书写缺陷 重度缺陷 （1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三项中度缺陷者；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）无入院24小时出院记录；（9）无入院24小时死亡记录；（10）篡改、伪造病历；（11）实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无本院执业医师签字。（12）因病历书写错误引发医疗事故。 中度缺陷 出院诊断错误；（2）由实习医师、试用期医务人员代替住院医师书写入院记录；（3）首次病程记录缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（具体时间到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡病例记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；或转入转出记录未在规定时限内完成；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（19）对病危、病重、疑难病人，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20）未能在规定时限内完成（8小时内）首次病程记录；（21）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（23）凡作病理检查，缺病理报告；（24）在病历中模仿或代替他人签名；（25）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。（26）缺整页病历记录，造成病案不完整；（27）住院30天以上无阶段小结；（28）未能在规定时间内（6小时内）及时完成抢救病人抢救记录；（29）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病历讨论；（30）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本院执业医师审阅修改并签名；（31）输血病人无输血同意书无签名或输血申请单项目填写不全；（32）缺陷病程记录造成病历不完整；（33）因病历书写错误引发