[义诊备案表.doc

义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 2011“女性健康公益关爱行动” 义诊组织单位（盖章）： XX医院（工会） 申 请 备 案 日 期： 2011年3月4日 XX医院(工会)义诊活动开展情况表 组织单位 医院（工会） 医院法人 单位地址 单位性质 √社团□企业□事业 协办单位 企业、社区、乡镇基层工会 法人代表 / 单位地址 / 单位性质 √社团√企业√事业 义诊活动联系人 工作电话 移动电话 开展时间 自2011年 3月 1 日 至2011 年12月31日 开展地点 由协办单位具体安排 场地面积 / 义诊内容 内科、中医科、妇科类疾病咨询及健康指导； B超检查（肝/胆/胰/脾/双肾/膀胱/前列腺/子宫/附件）； 指尖血糖检查； 参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数 XX医院 卫生局 名 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明 我单位同意下列共 5名医务人员参加由XX医院（工会） 拟于2011年3 月 1 日至 2011年 12 月 31 日在市内企业、社区及乡镇基层工会组织的 工会健康行