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曳引驱动电梯年度自检报告 有无机房： 有机房□ 无机房□ 使用单位： 设备代码： 设备名称： 曳引式客梯□ 曳引式货梯□ 病床电梯□ 观光电梯□ 汽车电梯□ 设备类型： 乘客电梯□ 载货电梯□ 维保单位联系人： 电话： 使用单位地址： 使用单位联系人： 电话： 维保单位： 说 明 1、本报告格式由 公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验项目及其内容”栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“△”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。 5、“检验结论”栏的填写： “○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 10、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 曳引驱动电梯年度自检报告 设备名称 使用登记编号 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 年 月 制造单位 规格型号 产品编号 维修保养单位 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 XH□JX□BL□QK□其它： 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 现场检验条件判定 1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 5、对井道进行了必要的封闭。 特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 □符合 □不符合： 主要检验仪器设备及核查 钳型电流表 万 用 表 计时器 绝缘电阻仪 转速表 点 温 计 限速器测试仪 钢丝绳探伤仪 测 力 计 加减速度测量仪 导轨垂直度测量仪 □符合 □不符合： 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》和DB 45/ 681—2010 《电梯日常维护保养规范B 45/ 681—2010《电梯日常维护保养规范包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料定期检验报告日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援