护理查房工作汇报-1.pptVIP

个案查房 参加人员：张淑君 任文学 李帅 王悦 李响 李丹丹 秦悦 部门：甲4 护士长：沈南兰 责任护士：孙娟 护理查房目的 1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌的相关知识 2.学习心律失常的相关知识 3.提高低年资护士病例汇报的条理性及语言表达能力 4.落实患者护理措施，保障患者护理安全 前言 Introduction 护理查体 汇报病例 病例分析与讨论 相关知识点介绍 护士长总结 生命体征 T：36.6℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：122/90mmHg 身高：160cm 体重：60Kg 神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿 查体 护理查体 护理查体 汇报病例 病例分析与讨论 相关知识点介绍 护士长总结 一般资料 姓名：白素青 性别：女 年龄：62岁 民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 家庭情况：丈夫及两个女儿体健 社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详 经济状况：农合 入院日期：2017-5-23 入院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆囊结石 5.门静脉高压性胃病 6.慢性胃炎 汇报病例 患者7年2月前出现乏力，查肝功明显异常，乙肝病毒标志物阳性，于2010-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提示食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏力症状加重，伴腹胀、尿黄，查肝功异常，于20132-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-27行介入治疗好转出院； 既往体键 本次住院前2小时出现呕血数次，为非喷射状，总量约600ml 汇报病例 汇报病例 汇报病例 汇报病例 汇报病例 2017-5-31 患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心咳白色粘稠痰，心率：140—175次/分，律不齐，s-t段压低， 血压118/98mmHg， 血氧饱和度100%， 考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学提示：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会诊，诊断为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞痛症状，停冷流质改为半流质，停止血药。 2017-5-27 复查血常规： WBC：5.26*10^9/l RBC：3.79*10^12/l HGB：106g/l PLT：98*10^9/l 血气分析:PH：7.418 二氧化碳分压36.5mmol/l 氧分压 75.1mmol/l ,目前无出血倾向遵医嘱停禁食水为冷流质，特利加压素减量 2017-5-24 患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，临时加用血凝酶，酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压迫止血。急查血常规:WBC:4.82*10^9/L RBC:4.41*10^12/L HGB:122g/L PLT:123*10^9/L 尿素：6.8umol/L 汇报病例 2017-6-11 患者意识清楚，精神好，今日出院，出院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎 7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其注意休息，劳逸结合，避免感冒，按时服药，继续抗病毒治疗，定期