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北京xx医院肾内透析中心 2010版 病历档案管理制度 血液透析病历档案分为四部分 一、 病人一般情况登记 二、 每次透析记录包括异常查体发现透析中不良反应及相应处 理透析用药如EPO等。 三、 每月化验检查结果及相应用药调整特殊并发症的处理等。 四、 利用透析登记网络系统建立电子档案。 五、 1. 医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3. 对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5. 病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢北京xx医院肾内透析中心 2010版 失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医疗管理部门核准可以摘录病史 7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8. 本院医师经医疗管理部门批准后方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9. 住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存15 年住院病历至少保存30年涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。 10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于150专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1300。 病历管理制度 为了进一步加强和规范我院病历管理保证病历资料的客观、真实、完整依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求制定我院病历管理制度。 在我院门急诊就诊必须建立门急诊病历或保健卡册门急诊病历或保健卡册一律由患者自行保存需住院的患者应将其交所住科室与住院病历一同保存出院时主管医师应在门急诊病历上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项交患者保存。 在我院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果按规定粘贴在门急诊病历保健卡册及住院病历中。 在我院就诊建立的门急诊病历保健卡册仅限于患者本人不得转借他人使用并妥善保管严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。 患者住院由本院医师按照《病历书写基本规范》要求建立住院病历并由所在科室妥善保管任何人不得涂改、隐匿销毁抢夺窃取丢失病历否则按医院规定给予严肃处理。 北京xx医院肾内透析中心 2010版 在患者出院24小时内科主任审查病历并签名送交住院结帐处与结帐处办理病历交接手续病案次日在结帐处收取病历审查合格后按序整理装订成册后计算机输入按号排列上架存档。 公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时持规定的相关证件再医教科办理审批手续后到病案室调阅及复印病历。 本院医师因科研、教学需要查阅病历经医教科审批后在病案室查阅查阅后立即归还不得带出病案室。 按照卫生部《医疗机构病历管理规定》病案室可提供申请人复印或复制的病历资料包括住院病历中的住院志即入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗统一书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章否则无效。 按照《医疗机构病历管理规定》精神凡在我院调阅核复印病历的单位和个人将收取一定的工本费。