处方点评指南：妊娠患者.docVIP

妊娠处方点评 概述 卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知 对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。了解药物在妊娠期妇女、胎盘、胎儿中的动力学过程及药物在胚胎不同发育时期对胎儿的影响作用，对于指导妊娠期妇女用药安全，具有重要意义。 药物在胎盘中的转运与代谢特点 （1）药物的转运 胎盘屏障（即血管合体膜，vasculosyncytial membrane，VSM）是母体与胎儿进行物质交换的通道。药物可通过被动转运（单纯扩散、易化扩散）、主动转运、特殊转运（在转运前经胎盘代谢，转变成能较快转运的物质）、胞吞、依赖胎盘屏障的物理性破损等方式通过胎盘进入胎儿体内。其中，单纯扩散是药物通过胎盘的主要方式，符合公式：扩散率=K×A（Cm-Ct）÷X（K=扩散系数；A=膜交换面积； Cm=药物在母体血药中的浓度；Ct=药物在胎儿血液中的浓度；X=膜厚度）。扩散系数K与药物的分子量、空间结构、电离度、脂溶性等因素有关，一般分子量500或脂溶性高的药物易通过胎盘，分子量1000或离子化程度高的药物不易通过。 （2）药物的代谢 胎盘含有多种参与代谢的酶系统，可产生氧化、还原、水解及结合等作用，对哌替啶、氨苯甲酸等药物具有一定的代谢能力。 药物在胎儿体内的动力学特点 （1）药物的吸收 药物可通过两种途径进入胎儿体内：① 胎盘转运（主要途径）；② 羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环。 （2）药物的分布 药物在胎儿体内的分布，具有以下特点：① 胎儿肝脏血流较多，药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易进入中枢神经系统；② 胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多；③ 妊娠中期，胎儿有1/3-2/3脐静脉血可绕过肝脏经静脉导管分流，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加。 （3）药物的代谢 肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低。 （4）药物的排泄 妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差。 不同发育阶段药物对胚胎的影响情况 人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。 （1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内，即月经周期的14-28天 在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现“全或无”的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。 （2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天 在胚胎期，胚胎各器官 （3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩 妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。 药物对胎儿的危害分级 为了妊娠期的合理用药，许多国家和地区都根据药物对胎儿危害的大小将药物进行了分类，美国食品药品监督管理局（FDA）定时地根据药物的临床使用情况进行及时调整并公布，这一分类法 FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。根据FDA分级标准，分级为级对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；分级为级未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；级孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；分级为级对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；而分级为X级的药物已有证据表明在妊娠前3个月，以不用C、D和X级药物为宜，出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A和B级药物。药品类别 药品名称 达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇、氟甲睾酮、睾酮、甲睾酮、氧雄龙、比卡鲁胺、诺龙等 雌激素类 雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等 孕激素类 异炔诺酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、甲炔诺酮、雷洛昔芬、炔诺酮、左炔诺孕酮等 促性腺激素类 促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、绒促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等 他汀类降脂药 阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀钠、辛伐他汀等 镇定催眠药 三唑仑、艾司唑仑、替马西泮、氟西泮等 抗肿瘤药 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等 皮肤科用