儿科诊疗常规..doc

一 社区获得性肺炎 肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是5岁以内小儿的第一位死因。国内统计，肺炎占小儿内科总住院人数的24.5%～56.2%，WHO已将小儿肺炎列为全球重要儿科疾病之一，我国政府也将其列为儿保四病之一。 【分类】 1．病理分类 大叶肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。 2．病因分类 细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、吸入性肺炎等。 3．病程分类 急性肺炎（病程在1个月以内）迁延性肺炎（病程在 1～3个月）慢性肺炎（病程在3个月以上）。 4．病情分类 轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（有严重并发症或过高热或体温不升）。 【病因】 主要是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。常见病毒有：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨细胞涵体病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。引起小儿肺炎的病原体在不同时期和地区不尽一致。发达国家小儿急性呼吸道感染（ARI）的病原体80%为病毒，而发展中国家则以细菌性肺炎为主，我国尚无确切资料统计。有人估计，小儿肺炎的病原体中，细菌、病毒和混合性感染各占1∕3左右。病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染，此外，真菌和寄生虫(卡氏肺孢子虫)等肺部感染亦不容忽视。 【发病机制】 近年来，对有关在病原体作用下体内免疫应答中的细胞免疫和体液免疫及其相互间的关系在发病机制中的作用，超氧阴离子、各类炎性介质、氧自由基等对细胞膜、细胞质的损害和在整个病理过程中作用的研究，都取得了很大进展：在治疗中除了抗感染外，并注意了调节免疫功能，保护细胞功能，减少或消除免疫性损伤、炎性介质和氧自由基损伤等，提高了治愈率、降低了病死率。 【诊断】 临床上准确判定不同肺炎的病原体，对正确的治疗极为重要。但由于病原学诊断的滞后，临床医生仍然要凭借对各类肺炎特点的了解，并仔细观察病情，进行全面分析，做出基本估计和经验治疗。如果有条件借助细菌学、病毒学、血清学技术，则可明确诊断，经验治疗应及时改为病原学治疗。还有两点值得注意：肺炎可以有各种并存症和并发症，也可以继发于其他疾病; 肺炎时,除呼吸道的症状和体征外，常有其他系统的改变，甚至可以掩盖原发病，而其他系统的疾病也常出现呼吸系统的症状。这就要求我们必须弄清主次，抓住主要矛盾。 支气管肺炎 支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。多见于婴幼儿。据世界卫生组织统计，全世界每年约有400万婴幼儿死于肺炎。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎，占西太平洋地区5岁以下儿童肺炎死亡总数的2∕3. 本病的病原体为细菌和病毒。一般由肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单孢菌等引起。常见病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、麻疹病毒等。真菌（白色念珠菌、放线菌）引起的肺炎近年有增加趋势。凡能诱发上呼吸道感染的各种病因皆可导致肺炎。许多慢性疾病，如佝偻病、营养不良、先天性心脏病、贫血和唐氏综合症等，都易并发本病。 【临床表现】 轻症主要表现呼吸系统症状，重症因严重缺氧、二氧化碳潴留及毒血症，出呼吸系统外，尚累及循环系统、消化系统、神经系统，并可引起电解质紊乱和酸碱平衡紊乱而出现一系列相应的症状和体征。 1.一般症状 起病或急或缓，开始常有上感或气管炎症状。发热为本病最早表现，一般为高热，热型不定。但新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状 主要有咳嗽、气促、呼吸增快，重症有鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征等。两肺满布中、细湿性啰音。叩诊多为正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。肺部炎症发展到一定严重程度，或（和）支气管粘膜充血水肿及黏稠分泌物的堵塞，均可导致肺部换气功能及通气功能障碍而引起急性呼吸衰竭，它是导致婴幼儿肺炎病情恶化和死亡的主要原因之一。 3.其他系统的症状及体征 根据我国卫生部制定的《小儿肺炎防治方案》的诊断标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。 (1)循环系统症状：心力衰竭是重症肺炎最常见的并发症。诊断标准见心力衰竭节。诊断时须注意心衰前期，即肺动脉高压期的临床表现，如出现呼吸困难、心率增快、鼻翼扇动、三凹征明显、烦躁不安、肺啰音增多或酸中毒等，应密切观察。 (2)神经系统：表现为精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，严重者可出现意识障碍、视神经乳头及球结膜水肿、昏迷甚至惊厥。但惊厥发作也