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项目编号： ____________（受理单位填写） 公开征集苏州工业园区创业投资引导基金 合作创业投资机构项目 申请报告 申请单位：__________________（签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日  填写说明 1、申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作的创业投资企业（基金），必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式八份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 承 诺 函 我单位郑重承诺，此次为申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作所提交的全部文件及相关信息均为真实、有效。如果出现《苏州工业园区创业投资引导基金管理办法》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 申请材料清单 一、申请人情况 1、申请人(拟设立子基金的发起人)基本情况表（附表1） 2、申请人营业执照正副本、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身份证明（复印件） 3、公司章程（如有） 4、投资决策制度文件 5、激励约束和风险控制等内部制度文件 6、至少3名高管人员情况表（附表2） 请提供相关身份证明与证书复印件 7、最近两年审计报告 二、管理基金情况 1、管理或受托管理创投企业、创投资金规模证明文件 2、创投企业（基金）投资情况表（附表3） 3、创投企业（基金）投资退出情况表（附表4） 4、至少3个中小企业投资案例介绍 包括：被投资企业情况介绍、被投资企业近期财务报表、投资回报分析摘要、投资后增值服务、业绩证明材料 三、拟设立基金情况 1、基金募集计划及进展介绍 2、申请人股东会、董事会或合伙人会议同意发起设立基金的相关决议 3、拟设立基金的合作方案草本 4、拟设立基金的委托管理协议草本 5、其他需要补充的材料 附表1：申请人（发起人）基本情况表 申请人（发起人）名称： 填表日期: 年 月 日 设立日期 　 组织机构代码 　 工商注册号 　 税务登记号 　 注册地点 办公地点 通讯地址 　 邮编 联系人 联系电话 　 网址 　 邮箱 　 法人代表（执行事务合伙人代表） 证件号码 企业性质 中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”） 企业形式 有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 管理类型 自聘管理团队 [ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写） 委托其他创投企业管理 [ ] 受托机构名称： 委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称： 管理资产 规模(万元) 自有资产 代理其他创投企业资产 代理其他机构和个人资产 合 计 企业职员基本情况 职员总数： 人 高管人员： 人 学历构成 本科以下： 人 本 科： 人 硕 士： 人 博 士： 人 从业背景结构 1.以创业投资为主要从业背景： 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 人 3.以投资咨询为主要从业背景： 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 人 5.以市场营销为主要从业背景： 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：