护理文书培训201610分析.ppt

体温单 （二）书写方法： 6、入院日期：入院当日为第一日，连续填写至出院。 7、手术后日数： （1）手术当日用墨蓝色笔在相应时间内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写10天。 （2）如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术既写作1/8、2/9、3/10、***.连续写至末次手术的第10天。 8、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：2—6—10—2—6—10或8—12—4—8—12—4，每一数字格内可填写其前后两小时内情况。 体温单 （三）40℃横线以上的填写内容（用墨蓝笔填写） 1、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、分娩、请假不写时间，其他均写出相应的时间，要求具体到时间和分。竖波折号占两个小格。 入 手 出 分 呼 请 院 院 吸 术 娩 心 假 九 九 跳 时 时 停 十 分 止 分 四 2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。 体温单 （四）体温的画法 1、体温每小格为0.2℃ 2、用墨蓝色笔填写，蓝点表示口温，篮圈表示肛温。蓝叉表示腋温。 3、相临两次体温之间用蓝线项相连，若体温在粗线上不必连续。 4、高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热多次采取降温措施后仍持续下降，受体温单空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 描记栏：记录频次要求 新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数：新入院测2次/日；高危重手术后测4次/日，连续测3天；高热病人测6次/日，体温正常连续测3天；一般病人测1次/日 体温单的书写 规范 体温单的书写 规范 体温单 （五）脉搏画法： 1、脉搏每小格为4次。 2、红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。 3、体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红表示；肛温与脉搏重叠时，在篮圈内画红点表示；体温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。 （六）呼吸：呼吸以数字表示，用墨蓝色 笔在呼吸栏相应时间内填写，相临两次呼吸上下错开，先上后下。 （七）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。 体温单 （八）其它填写内容：1、项目栏内容： （1）大便次数（次）、出入量（毫升）、引流量（毫升）、血压（毫米汞柱）、体重（千克）等项目。 （2）特殊治疗由医师填写。 2、用墨蓝色笔填写大便、出入量、引流液、体重等项目，增加项目填写空格内，如呕吐量、腹围等。 3、大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。 （1）1/E表示灌肠一次，结果良好。 （2）O/E表示灌肠一次，无大便。 （3）1 1/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。 （4）“※”记号：表示大便失禁或假肛。“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门，。 （5）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。 体温单 （6）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。 4、出入量应当按医嘱记录，24小时出入量填写在相应格内。小便失禁时以“※”字表示；导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/?C+?/时间（小时数），如：2800/?C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/?C+。,。 5、血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录，血压单位默认为mmHg，体重单位默认为kg，住院周数：用蓝黑色钢笔填写。 手术护理记录 手术护理记录用于巡回护士及时记录手术所用器械、敷料的清洁、核对及护理情况。 （一）用墨蓝色钢笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。 （二）记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入院时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整、不漏项。 （三）手术所用无菌包的灭菌指示卡，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 手术护理记录 （四）物品清点： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。 3、手