[颈动脉支架成形术常见并发症及处理聂本津).docVIP

颈动脉支架术常见并发症及处理 聂本津 天津市天和医院脑系科（300050） [摘 要] 近年来，随着脑血管病的发病率逐年增加，对脑血管病的研究逐渐深入，在脑血管病的发病机制、临床表现、治疗康复等方面获得了新的突破，特别是在脑血管病的 一、二级预防等方面不断推出一些新理论、新治疗。颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stenting, CAS)在国内外广泛开展，其在脑血管病的预防、治疗等方面取得了良好的社会效益和经济效益。该法具有创伤小、痛苦小、效果好、恢复快、并发症相对少等特点，通过解除颈内动脉血管狭窄，达到改善脑血管供血的目的。但该项技术所带来的并发症也逐步增多，对于CAS围手术期的并发症，其发病机制、临床表现、预防和处理措施还有待进一步的总结、探讨，以便于更好、更安全的开展该技术，本文就CAS常见的几种并发症的发病机制、临床表现、预防和处理措施做一综述。 [关键词] 脑卒中；颈动脉支架；并发症；综述 目前脑卒中已占我国三大疾病死亡原因首位[1]。其中缺血性卒中大约四分之三以上，现已证实，颈动脉分叉是动脉粥样硬化斑块的好发部位之一[2]，大约三分之一左右的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、斑块脱落所导致[3]。脑卒中具有死亡率高、致残率高和复发率高等特点，严重威胁人类生存及生活质量，给社会及家庭带来沉重的负担。近年来，随着CAS已普遍开展，围手术期并发症的报道也逐渐增多，给患者带来痛苦，甚至影响患者生命。因此，如何防治并发症是不容忽视的问题。本文对颈动脉支架术常见并发症的临床表现、发病机制及处理措施综述如下。 1.颈动脉损伤 导管、导丝的操作、球囊扩张等操作均可导致颈动脉夹层、颈动脉血管壁穿孔、破裂，发生率一般不到1％。颈动脉的损害可以导致局灶性神经功能损害，严重者导致患者致残及致死 。临床主要表现为：造影是见造影剂外露、患者血压及生命体征变化，大量出血可导致颈动脉急性血栓形成而闭塞、最终导致患者死亡。所以我们在操作中，特别是较迂曲的血管，应尽量使用“颈外动脉支撑”、“导引导管衬管”等技术，以及在球囊扩张时，应严格遵照压力标注的范围，轻柔、缓慢操作，以减少操作对颈动脉的直接损伤[4]。 2.穿刺局部血肿 股动脉穿刺局部血肿是CAS后最多见的并发症之一，文献报道发生率为6％24h以上，必要时可使用约束带制动，防止患者穿刺侧下肢过度曲屈。术后除严密观察患者生命体征外，还应注意穿刺点周围皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及伤口敷料情况；指导患者咳嗽时用手压紧伤口,以免增加穿刺处张力[5]。注意局部有无渗血、肿胀；如出现局部肿胀且有波动，需进一步行超声检查。 3.术后心率、低血压减低 由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏[6]。Mendelsohn 等[7]报道低血压和心动过缓的发生率在40 %～100%George等[8]报道术中低血压和心动过缓的发生率分别为44 %和8% ,术后出现低血压发生率为18.8% ,低血压持续时间为1～96h。<60次/分的患应者行阿托品试验，根据心率情况必要时放置临时心脏起搏器。术中、术后要严密监护患者的血压、心率，若以心率下降< 50次/分，则给予阿托品等血管活性药物[9]；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素；对于血压降低者给予多巴胺以及胶体溶液维持血容量。 4.急性血栓形成 术中导管导丝在血管内操作、球囊扩张、支架置入导致斑块碎片脱落是不可避免的, 应尽量使用保护装置, 尤其是治疗高度狭窄的动脉, 保护装置尤为重要[10]。研究表明, 保护装置可以减少栓塞相关的并发症率[11]。术中、术后血压控制过低，导致大脑半球低灌注，亦是术后发生缺血性卒中的原因之一[12]。另外, 为有效地降低栓子的脱落,术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的, 包括全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等。急性缺血性卒中临床表现为：头痛、头昏、面部发红、呼吸表浅、意识差、言语障碍、一侧肢体不能活动等。所以，我们应严格术前、术中和术后用药，包括术前抗血小板药物，术中肝素化[13]、尼膜地平等药物，术后抗凝药物等。密切观察患者术中、术后情况，包括生命体征变化和神经功能有无缺矢等情况。 5.高灌注综合征 Sundt等于1975年首次提出高灌注综合征的概念。高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后,颅内血管血流量显著增加,长期处于低灌注状态的毛细血管床,由于灌注压急剧增加而引起