根源分析RRCA.pptVIP

问题 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 车库中的漏气轮胎 车库地板上有钉子（钉子哪来的） 架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了） 盒子湿掉了 有水从车库房顶上的洞中漏进来（车库房顶上有漏洞， 下雨就漏水） 最近经常下雨 ACE中“5个为什么”-- 解决问题的方法 最后答案无法控制 返回到前一个问题答案! 5 个为什么 – 5 “Why”的例子 根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 是! 根本原因是可控制的吗? 是! 你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是! 你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是! 根本原因测试--你是否已经找到了根本原因 面临问题： 工地经常发生ERU电路板接线错误烧毁整个 电路板的情况 根源分析： 接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误 紧急纠正： 在工厂里拆去第14针 差错预防： 改变布线图 成功实例 : 烧坏的自动安全电路板 烧毁的电路 板 五个为什么方法 第一个为什么： 为什么ERU电路板时常被烧坏 第二个为什么: 地线必须连接在GND双头螺栓上, 但经常被错接在 J1 连接器的第14针上 第三个为什么： 维修工按照常规接地导致接线错误 第四个为什么： 无特别指示说明ERU电路板14针不能用于接地 第五个为什么： 接线指示不清楚 ERU电路板时常被烧坏 工厂立即拆去J1 连接器的第14针 ,创建0309协约是为了拆除 ERU 电路板上的第14针 之前 烧坏部分 拆去第14针 之后 烧坏的自动安全电路板 5个为什么 Problem: Titanic Sunk - 1,571 People Died Why ? Titanic Hit Iceberg 为什么泰坦尼克撞击冰山Why ? - going too fast 开得太快 - No binoculars 没有高倍望远镜 - Too late warning 报警太晚Why? - Not following Safety Procedures 没有按照安全操作规程操作Why ? - Safety not a management priority 安全管理没有优先权Why ? - No prior accidents 以前没有过类似事故 美国首都华盛顿有一幢杰斐逊大楼。大楼管理者发现他们的大楼的表面墙皮虽然没用多久，但是显得斑驳不堪。一开始，他们以为是酸雨，可是其它的大楼并没有发生同样的情况。于是，他们找来了专家查找原因。 1.为什么大楼的墙皮会出现驳落的现象? -----关上窗户或拉上窗帘。 -----是清洁工经常用带腐蚀的清洗液擦拭墙面所至； 2.为什么要用带腐蚀的的清洗液? -----因为上面全是鸟粪，一般的清洗液难以清洗； 3.为什么会有那么多鸟粪? -----因为大楼墙面周围有很多小虫，大量的小鸟前来捕食； 4.为什么大楼周围有那么多小虫? -----因为墙面上有很多更小的浮游小虫? 5.为什么会有那么多小浮游小虫? -----因为大楼墙面附近阳光非常充足，墙面温度高， 非常适合这种喜欢温暖环境的小虫生长； 6.为什么大楼墙面的阳光如此充足? -----大楼的工作人员喜欢开窗户，将阳光反射在墙面上。 怎么解决？ 5个为什么 问了6个为什么 才找到根源 RRCA 工具 对问题集体讨论原因并创建下列分析图 对根本原因进行现场测试,决定首要原因 第1层原因 为什么（第2层原因） 问题 描述 测量 Measurements 原材料 Materials 人 Men Women 方法 Methods 环境 Environment 机器 Machines 第3层原因 一个复杂的问题 因果图 系统图 一个复杂的问题 两个复杂的且相关的问题 Why Why Why Why Why 一个简单的问题 对于简单问题，使用五个为什么,找到根本原因 RRCA 工具 5个为什么 关联图 RRCA分享经验 与大家分享你认为在工作中运用RRCA解决问题成功例子！ * 20 * * 加一个例子 * * * This only shows one cause and two whys. Obviously the