执业医师试题第四篇诊断步骤与病历书写__培训课件.pptVIP

体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅及器官 颈部 胸部 肺、心 腹部 腹腔、肝、胆、脾、肾、膀胱 肛门外生殖器 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查 小 结 简明扼要地综合病史要点，阳性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果————诊断依据   诊疗计划 初步诊断1.×××× 1.(本科主要疾病)2.×××× 2.(本科次要疾病)3.×××× 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名 最后诊断 1.(本科主要疾病) 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院医师签名/实习医师签名 （二）入院记录 首次病程记录书写要求 1.摘要记述一般资料 2.主诉 3.简要现病史、重要的既往史 4.体检 5.诊断及简要诊疗计划 （三）病程记录书写要求 （1）自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析 （2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等 （3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处