022结核性胸膜炎大陷胸汤..docVIP

022结核性胸膜炎 史某，男，27岁，郑州人，半年前诊断为结核性胸膜炎，近因胸胁疼痛加重前来诊治。刻诊：胸胁疼痛且烦闷无可奈何，咳嗽，头汗出，倦怠乏力，下午低热，口干舌燥不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉沉弱。辨为热饮结胸夹虚证，治当泻热逐水，益气破结，给予大陷胸汤与四君子汤合方：大黄18g，芒硝24g，甘遂1.5g，人参12g，白术12ｇ，茯苓12ｇ，炙甘草12g。6剂，第1次煎30分钟，芒硝煎2～3秒钟，甘遂研末冲服，第2次煎25分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：胸胁疼痛减轻，以前方6剂；三诊：胸胁疼痛及咳嗽止，以前方6剂；四诊：下午低热减轻，以前方6剂；六诊：胸胁未痛；之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗3个月。复查结核病痊愈。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据胸胁疼痛、舌质红辨为热，再根据烦闷、苔黄腻辨为饮结，因倦怠、脉沉弱辨为虚，以此辨为热饮结胸夹虚证。方以大陷胸汤泻热逐饮破结；以四君子汤健脾益气，兼以燥湿利湿。方药相互为用，以取其效。 大陷胸汤 【方药歌诀】大陷胸汤大黄芒，甘遂为末应冲服， 心中懊憹胸胁痛，泻热逐饮破结功。 【学用导读】大陷胸汤主治病证，一要重视煎煮及服药方法，二要重视甘遂用量在方中的主导作用。 【中医辨证】热饮结胸证：胸膈疼痛，或脘腹疼痛，疼痛从心下至少腹不可近，心中懊憹，烦躁，短气，头汗出，日晡所发热，舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧。 用方思路：正确使用大陷胸汤，以主治热饮结胸证为基础方，以主治水热蕴结证为临床扩大应用。 病变证机：热与饮相结，胸胁脘腹经气阻滞不通，以此而演变为热饮结胸病理病证。 审证要点：根据脘腹疼痛，心中懊憹，烦躁，或日晡所发热，舌质红，苔黄或腻，脉沉紧为用方审证要点。 【西医辨病】渗出性胸膜炎或腹膜炎，肾小球肾炎，肾盂肾炎等。 【衷中参西】合理运用大陷胸汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗泌尿疾病等，都必须符合大陷胸汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用大陷胸汤治疗西医疾病还可用于：肠梗阻，肠粘连，急性胃炎，肝硬化腹水等。 【中医治法】泻热，逐水，破结。 【方药西用】具有保护肾功能、增强腹腔巨噬细胞吞噬功能、增强机体非特异性免疫能力、促进肠胃内容物的推进、增强肠胃蠕动、抗炎、抗菌等作用。 【处方用药】大黄去皮，六两（18ｇ） 芒硝一升（24ｇ） 甘遂一钱匕（1.5ｇ） 随证加减用药：若胸痛者，加柴胡、枳实，以行气下气；若大便干者，加牵牛子、潘泻叶，以泻下燥结；若水气甚者，加泽泻、瞿麦，以泻湿利饮；若短气者，加薤白、苏梗，以理气宽胸等。 【煎服方法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓。内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 【方证研究】热与饮相结而阻滞胸胁气机，则胸膈疼痛；胃气阻塞不通，则胃脘疼痛，或疼痛从心下至少腹不可近，按之则痛剧；痰热扰心，则心中懊憹，烦躁；浊气壅滞气机，则短气；痰热熏蒸于上，则头汗出；正气借自然阳气而与邪相争，则日晡所发热；舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧均为痰热之征。其治当泻热，逐水，破结。 方中甘遂泻下水气，攻逐饮邪。大黄泻热涤实，泻下热结。芒硝软坚散结，泻热涤饮。 【使用禁忌】气血虚弱证，慎用本方。 【临证答疑】 1、怎样煎煮与服用大陷胸汤？ 答：张仲景设大陷胸汤用法，先煎大黄约20分钟，去滓，再纳入芒硝煎煮约2～3秒钟，另将甘遂研为细末，以药汤送服甘遂末，然后根据病情变化而决定服药次数。 再则，若药后病证得解，则止后服；若病证仍在，每日分2服或3服。 2、怎样服用大陷胸汤中甘遂量？ 答：大陷胸汤中甘遂用量为一钱匕约1.5ｇ，治病用药最好先以小量1g为始，药后可因治病需要而渐渐加大用量，最大用量一般不能超过2g。 3、怎样理解大陷胸汤主治病变部位？ 答：理解大陷胸汤主治结胸证，虽以结胸命病名，但认识与理解结胸病变部位则不能仅局限于胸。结合张仲景辨结胸病变部位有在胸，有在胃脘，有在腹部，运用大陷胸汤的要点是辨明病变证机而不是辨病变部位。 4、张仲景为何名病名为结胸？ 答：张仲景之所以将病证命名为结胸，是因为胸胁脘腹诸疼痛，尤其是胸胁疼痛较脘腹疼痛最为痛苦。 5、哪些病证表现与大陷胸汤证相类似？ 答：认识与理解大陷胸汤主治病证，而与大承气汤证、大柴胡汤证，茵陈蒿汤证相类似，所以辨治结胸证必须与阳明热结证、胆胃热结证、湿热蕴结证相鉴别。 6、怎样理解大陷胸汤主治病变证机？ 答：张仲景设大陷胸汤主治病变证机是“此为水结在胸胁也”。但认识与理解“水结在胸胁”的基本含义应包括脘腹，张仲景所言“水结在胸胁”，仅仅是举例而言，并非局限于胸胁。 7、怎样理解大陷胸汤主治与“重发汗而复下之”？ 答：张仲景设大陷胸汤主治与“重发汗而复下之”之间的辨证重