热电 事故案例之一热电 事故案例之一.docVIP

4#汽机真空度降低未遂事故 6.1　　事故经过： 2006年9月22日，4#汽机 2#凝结水泵进行检修。主操安排副操关闭2#凝结水泵进出口阀后，签字交出检修。9：07分，主操发现真空度突然开始下降，因副操均在现场清理卫生，主操立即启动2#射水泵加大抽真空，但真空仍继续下降，又将4#汽机负荷由27MV减至15MV。此时副操回到操作室，主操立即安排副操对现场进行检查，分厂付厂长到现场后立即对现场状况进行确认，发现2#凝结水泵正在检修，人口阀后法兰罗栓已松开，立即对进出口阀门开关状态进行确认，发现入口阀有两扣未完全关闭。关闭后，真空开始上升，9：11分恢复正常 6.2　　原因.2.1　　操作人员在关闭进出口阀门时，开关不到位。 .2.3　　因人员均在现场清理卫生，导致无法及时发现和处理问题。 .3　　防范措施： .3.1　　今后控制室必须保持足够的人员以防止事故发生后无法及时处理。 .3.2　维修人员维修前必须经过主操的确认，并进行认真进行检查确认后方可签字。 .1 事故经过： 2006年元月27日14：40分，4#汽轮发电机出口风温由正常情况的55℃上升到73℃，（工艺指标不大于65℃）；20：40分，4#汽轮发电机操作人员发现3#轴瓦振动值上升，同时检查发现发电机出口风温和定子温度超标，经调整发电机空气冷却器循环水后，出口风温下降但3#轴瓦振动值仍上升，汇报分厂副厂长后进行打闸停机。停机后检查发现发电机空冷器滤水器堵，冷却水中断，由于操作人员发现不及时，导致发电机出口风温和定子温度升高引起振动，被迫停机21小时。 4.2 　原因 4.2.1 　操作人员责任心不强，交接班不规范，记录不真实，没有按照要求认真进行巡回检查和计算机页面监控，当工艺参数发生变化或异常时不能及时发现，是导致事故发生的主要原因。 4.2.2 　隐患排查不彻底，对滤水器疏水堵塞未能及时发现和治理是事故发生的直接原因。 4.2.3 　操作人员业务水平低，应急处理能力差，发现问题后处理措施不果断、方法不妥当，是导致事故发生的次要原因。 4.2.4　　缺少相应的报警装置，安全措施不完善，未就滤水器管理提出具体要求，也是事故发生的重要原因。 4.3 　防范措施： 4.3.1 　发动机出口风温及定子温度加报警装置。立即在分厂范围内进行一次全面的安全隐患排查，彻底消除事故隐患。 4.3.2 完善汽机操作的工艺管理制度，强化工艺纪律，严格执行操作法，严格控制工艺指标，严格进行巡回检查，严格管理和考核。 4.3.3 　严格按照规定进行交接班，落实“十交五不交”制度，加强预检、巡检质量的检查和考核力度，杜绝违反工艺纪律、劳动纪律现象的发生。 4.3.4 　层层落实各级人员安全生产责任制，强化管理人员深入现场力度，狠抓隐患的排查和整改，做到管理到位、检查到位、考核到位。促使员工上标准岗，干标准活，在岗要尽责。 4.3.5 　加强操作人员责任心教育，在分厂范围内开展事故警示教育和讨论。 点评：这是一起典型的责任事故，又是一起典型的重复事故，虽然未产生严重后果，但是性质是严重的，如处理不当，会引发灾难性的重大安全事故。充分暴露出分厂内部管理存在的差距，管理粗放、工作标准低。操作人员安全意识淡薄，责任心差，交接班不严格，操作规程掌握不熟练，缺乏基本的应急处理能力，是本次事故发生的根本原因。望各单位深刻吸取事故教训，从思想上找出根源，举一反三，加强治理，实现标本兼治，遏制事故的重复发生。 3#汽轮机烧瓦事故 2.1 　事故经过 2005 年6 月20 日20:00 时，3＃汽轮机负荷波动，22:20 左右负荷波动加剧，操作工经调整后仍无法控制负荷波动。22:51时主油泵出口油压下降至0.32MPa，轴向位移油压降至0.15MPa，操作工立即进行紧急停车处理。在处理过程中操作工未及时开启2#汽动油泵，造成汽机断油，导致轴瓦烧损。 2.2 　原因分析 2.2.1 　当班操作工违反操作规程，在停车处理过程中未及时启动汽动油泵是造成汽机轴瓦烧损的直接原因。 2.2.2 　汽机调速系统失灵，被迫紧急停车是导致事故发生的间接原因。 2.2.3 　操作人员业务不熟练，员工业务培训力度不够是导致事故发生的另一间接原因。 .2.4 　劳动纪律管理混乱，主操未向分厂请假，班长违反分厂请假制度，擅自准假，导致副操顶岗。 .3 　　防范措施 2.3.1 　加强岗位操作人员应急救援预案的学习，提高广大员工的事故应急处理能力。 .3.2　 对3＃汽轮机存在的问题应认真分析，彻底处理调速系统存在的缺陷。 .3.3　 恢复3＃汽机电动油泵自启动联锁。 .3.4 　加强分厂劳动纪律管理。 1、 2004年11月28日3#汽轮机停车烧瓦事故 微小事故 1.1　事故经过