国际肺腺癌新分类和个体化肺癌外科思考..doc

国际肺腺癌新分类和个体化肺癌外科思考 第一节 ? 引言? 2011 年伊始，国际肺癌领域的一个大动作，是国际肺癌研究协会/美国胸科 学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）联手在《Journal of Thoracic Oncology》上公 布了关于肺腺癌的国际多学科分类新标准。 由于肺癌的异质性，同一治疗手段对肺癌的治疗效果往往是南辕北辙，由此，肺癌领域的临床研究和临床处理，重要的一环是对肺癌进行分类和分期以尽量减 少其异质性，从而达到治疗的归一。从肺癌的分类历史看，分类逐渐从粗放型向 精致型演进。先是上个世纪小细胞肺癌和非小细胞肺癌的简单分类，而后是早期、 局部晚期和晚期的分类，接着是病理学家对各种亚型的进一步形态学分类。 总体而言，这些分类基本是单学科的自娱自乐，并没有多学科的融汇和贯通，特别是 非小细胞肺癌的病理学分类几乎对治疗和预后没有重大的指导作用，以至于在相 当长的一段时间内，临床医生只要依据非小细胞肺癌这一粗放的分类就可以进行 无差别的治疗了，这也是半个世纪来肺癌治疗裹足不前的重要原因之一。 进入了 21 ?世纪，新的诊断技术新的治疗药物特别是对肺腺癌分子生物学的深入了解，诞生了新的治疗模式，对肺癌的分类需求就显得特别迫切了。于是就有了这一国 际著名学会联手精心而作的肺腺癌新分类。 回顾肺腺癌新分类的发展历史，1967 ?年人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981 ?年提出了腺泡状腺癌、乳头状腺癌，细支气管肺泡癌，实性腺癌四种基本分类；1995 年 Noguchi 发现肺腺癌六种预后不同的分型后，近十数年，细支气管肺泡癌(BAC)成为了肺癌研究领域的主角之一，2004 年肺腺癌 EGFR 活化突变的发现，更使高突变率的 BAC 腺癌混合亚型成为热词。 按照 2011 版的新分类标准，引入了原位腺癌(AIS)的新概念取代原来的单纯型 BAC；以鳞屑状生长为主、浸润成分小于 5mm 的微侵袭腺癌(MIA)取代原来 BAC 伴局灶浸润。这两类患者淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近 100%的疾病特异性存活（disease-specific survival），其中 BAC-AIS 被摘掉了恶性肿瘤的这顶帽子，和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。 肺腺癌新分类让肿瘤胸外科医师有似曾相识感，AIS 和 MIA 的概念移植于乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌手术和肺癌外科发展史，也发现两者有不少的 相似之处：乳腺癌的外科手术治疗历史悠久，至今已有 2000 多年，经历了局部 切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术“由小到大，再由大 变小”的 5 个阶段。肺癌外科步乳腺外科后尘，在诞生的短短 120 年间，已经经 历了肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除、到如今的标 准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到将来的选择性亚肺叶切除和淋 巴结切除的倾向“由大变小，由小变大，再由大变小”4 个阶段。 现今肺癌标准术式的确立是基于临床分期Ⅰ-ⅢA 期患者中，肺叶切除和楔形 或肺段切除对比，可减少局部复发率；系统性淋巴结清扫和采样术对比，可提高 术后病理分期的准确性、延长生存两大循证医学证据。虽然“BAC”这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是 BAC 还是 AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但 善变的特性不会因而改变。 而近期肺癌淋巴结选择性切除的个体化外科治疗策略却是伴随影像学技术的进步，对诊断毛玻璃样改变(GGO)的敏锐度增高，使周围型直径小于2cm的小肺癌接受微创手术日益增多；建立 在 对 AAH-AIS-MIA-LPA 等一系列生长缓慢特殊类型肺癌分子生物学特性深刻认识的基础上。? 第二节 ?国际肺腺癌新分类? 一、 新分类核心：惰性、多样性和演变性 新版肺腺癌新分类虽然摒弃了细支气管肺泡癌的称谓，但其核心仍然根源于 原“细支气管肺泡癌”的三性：惰性、多样性和演变性。BAC 打破了肺部肿瘤的 众多所谓的定律，同时又建立了很多新的规则和名词，有著名学者称之为“肺癌 研究领域的果蝇”。 肺泡位于呼吸道的最终末一级，肺泡细胞癌顾名思义是沿氧气和二氧化碳交换的 肺泡膜生长，这一现象在 150 年前已经被 louis 教授发现，肿瘤细胞分化良好是 BAC 的第一个重要特性。 1876 年，Louis Malassez 教授首次报道了 BAC 在显微镜 下的惰性特征，保持完整的肺泡结构，肿瘤细胞分化良好，沿肺泡壁生长，基底 膜仅有轻度反应。它打破了恶性肺部肿瘤生长的“两年定律”，不遵守 PET 检查 SUV 值增高的规律，由此挑战肺癌的标准术式，肺叶切除加系统性肺门纵隔淋巴 结清扫，小于 2cm 的纯 BAC 五年肿瘤特异性生存率接近 100%。 另一方面，肺泡