外科学-第二十六章-胸部损伤..docVIP

第二十六章 胸部损伤 【第一节 概述】 根据损伤暴力性质不同胸部损伤分为钝性伤和穿透伤，根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性胸部创伤和闭合性胸部创伤 治疗原则： ①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 ②保持呼吸道通畅 ③补充血容量和止血 ④解除胸膜腔和心包腔内的压力 ⑤适时进行剖胸探查、手术。 紧急处理：胸部的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急救处理 、院前急救处理： 内容：基本生命支持、严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎） 迅速转运 现场施行特殊急救处理 、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图 急诊室开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物 【第二节肋骨骨折】一、致伤原因 （一）暴力或钝器撞击—直接暴力 （二）胸部挤压—间接暴力 （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏 （四）病理性骨折 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因： ?1-3肋肩胛带保护 ?8-10肋不连胸骨 ?11-12肋游离状态 连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。 临 床 表 现 ?症状: * 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 * 气促、呼吸困难。 * 咯血。 * 休克、发绀。 ?体征: * 局部肿胀、压痛、胸廓挤压征阳性。 * 可扪及骨折端或骨擦感。 * 反常呼吸运动、纵隔摆动。 * 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。 治疗 （一）原则： 1.镇痛：药物、肋间神经阻滞、硬膜外置管。 2.清理呼吸道分泌物：咳痰、化痰药物、气管切开等。 3.固定胸廓：胸带、宽胶布、牵引外固定、内固定。 4.防治并发症：主要是呼吸系统并发症：肺部感染、肺不张等。 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定，若固定可采用多带条胸布或弹性胸带固 定胸廓 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用 （三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁， （1）大敷料加压包扎（胸壁软化范围小） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定 （四）开放性肋骨骨折 1、清创缝合（胸部伤口清创，用不锈钢丝固定肋骨断端） 2、胸膜腔引流术（胸膜穿破者） 3、内固定（不锈钢丝或记忆合金环抱器） 4、应用抗生素 【第三节气胸】 （一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, 胸膜腔内积气则为气胸 （二）气体来源： 1、肺组织裂伤 2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口 闭合性气胸 病因：多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。 病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障碍 临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者—无症状 重者—呼吸困难 体检： 望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向健侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗： 少量 时间长 不需处理 1-2周可自行吸收 大量 胸穿、闭式引流、应用抗生素 少量气胸 肺压缩 30% 中量气胸 肺压缩 30-50% 大量气胸 肺压缩 50% 开放性气胸 概念：胸壁伤口使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。 空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失呼吸功能。 病理生理 伤侧肺萎陷 纵隔移位，健侧肺受压扩张受限 纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，可影响静脉回心血流，引起循环障碍。 临床表现 呼吸困难、鼻翼扇动