全胃切除消化道重课件.pptVIP

全胃切除消化道重建手术的探讨  宣城市中医院 张增庆 自1897年Schlatter氏成功施行全胃切除手术以来。己有70多种术式处理消化道重建。经过一过多世纪的探索，改进，至今仍无一种术式符合所谓理想的重建要求。全胃切除手术后并发症较多，生存质量不理想。因此，必须严格掌握全胃切除的手术适应症。 一、手术适应症 1、胃的弥漫性病变:如广泛浸润的胃癌，胃的肉瘤，特别是上述病变己累及到胃近端者。临床上应用较多的是较广泛的胃底贲门癌。 2、下列情况可偶尔施行全胃切除。（1）位于贲门附近的较大溃疡，不易用其他方式切除，或己有恶变可能。（2）胃大部切除及迷走神经切断后再发的胃空肠吻合口溃疡。（3）弥漫性出血性胃炎。（4）广泛的胃息肉样腺瘤。（5）姑息性全胃切除。（6）胃泌素瘤致胰源性溃疡。 二、手术禁忌症 1、高龄，体弱，免疫功能低下，或伴有重要脏器功能不全。 2、有远处转移，或淋巴结转移超过第三站之晚期胃癌。 3、病灶呈广泛弥漫浸润，己与后腹壁固定。 三、手术效果评价 1、术后并发症较多。 2、手术死亡率逐渐降低: 50年代报道死亡率34.6%,60年代15.4%，80年代5—10%，晚近尚有1%以下的报告。 3、术后生存率较低:50、60年代报道全胃切除术后，1，3，5年生存率分别为53.3%、17.7%、11.1%。晚近报告，1、3、5年生存率分别为73.5%，37.4%，23.1%。日本有报告5年生存率39.9%。 多数患者（65—75%）在剖腹探查时已有淋巴转移。 全胃切除术后癌复发多数认为是血运，淋巴转移， 四、术前准备 1、预防性抗生素应用；麻醉诱导前，静脉滴注广谱抗生素。 2、胃肠道准备。 3、辅助化疗。 4、营养支持。 五、全胃切除、消化道重建术式探讨 1、食管十二指肠吻合术； 2、食管空肠吻合。 (1)、十二指肠旷置，食管空肠吻合术 (2)、 Roux—y吻合及其系列改进手术 (3)、小肠插入法 (3)、小肠插入法  A、空肠单腔代胃：濑尾（1941）、Henley（1952）、（图7）。 B、“P”形空肠插入法：中山法1944 、(图8). C、空肠双腔代胃: Hunt：1952；斋藤1953、（图9）。 D、Poth式空肠双腔代胃：1957、（图10）。 E、牧野式空肠双腔代胃:1962、(图11). F、 “6”字形空肠插入法：近藤1970、(图12). G、间置双腔空肠套入式吻合术:张增庆、1994、(图13). 3、大肠插入法： （1）、横结肠插入法：State、1951; Moroney、1953(图14)。 （2）、 回盲部升结肠插入法： Lee、1951; 内山、1965（图15）。 如何选择消化道重建术式？ 理想的重建术式应有生理的胃容量和排出时间，不发生返流性食管炎，食物要经过十二指肠，并发症少，死亡率低，生存质量较高等特点。根据上述要求，在综合国内外各种术式的基础上，作者近年施行全胃切除后，选择双腔空肠代胃，并在间置空肠的上下两个吻合口加行人工套叠，取得了较为理想的效果。 其设计原理： 1、代胃处在食管十二指肠之间，比较合乎生理通道，使十二指肠的消化激素能调节胆汁胰液的分泌，并有搅拌食物功能。 2、双腔空肠有一定容量，侧侧吻合的双腔空肠蠕动方向相反，能使食物不排空过快而充分搅拌，避免倾泻症发生。 3、间置空肠50—60公分，上下两个吻合口行人工套叠，可延缓胃排空时间，防止逆流。 4、间置空肠游离度大，血运良好，吻合口无张力。套入式吻合可防吻合口瘘，也能防肠液逆流。 对于重建术的选择，必须在充分了解各种术式的基础上，加以比较，根据病人的特点，医院及术者的特点，加以适当选择，手术过于简单，难消除“无胃”之弊，过于繁琐，容易发生并发症，必须因地制宜，因人制宜，恰到好处。 参考文献（略） * * *