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(消防自查表
附件1
消防安全自查单位名称 法定代表人主要负责人 地址 隐患整改情况 其他需要说明的情况
附件 系统自动生成 火灾隐患类别 *建筑(场所) □
区域 □(注1) 编 号 系统自动生成 基 本
情 况
(共填部分) *存在火灾隐患的单位 *地址 *存在火灾隐患的部位 *单位类别(重点单位和一般单位分开选择) 此项选择内容见附件1 *消防安全责任人 *消防安全管理人 *联系电话 上级主管部门 [非必填] 建 筑
情 况 *是否依法通过公安消防部门的消防设计审核、验收 是□ 否□ *是否依法通过公安消防部门的消防安全检查 是□ 否□ *建筑高度(M2) 耐火等级 □ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 五级 是否储存易燃易爆物品 填写内容见附录2
建筑面积(M2) *地上 建筑层数 *地上 地下 地下 消 防
设 施 室内消火栓系统 有□ 无□ 自动喷水灭火系统 有□ 无□ 火灾自动报警系统 有□ 无□ 气体灭火系统 有□ 无□ 防排烟系统 有□ 无□ 其它(下拉)有□ 无□ 若有请描述: 区域情况 *占地面积(M2) *地址 *存在火灾隐患的区域、建筑物(场所)使用生产经营特点(共填部分)
隐患内容[必选,默认否] 设施问题
未设置(安装) 室内消火栓系统 是□否□ 自动喷水灭火系统 是□否□ 火灾自动报警系统火灾自动报警系统火灾自动报警系统安全出口数量安全出口堵、疏散其他部位的装修材料不符合规范的要求耐火等级不规范要求有爆炸危险的甲、乙类厂房内设置办公室、休息室 是□否□ 防火间距不足 是□否□ 消防车通道不畅 是□否□ 消防水源缺乏 是□否□ 其它(隐患描述) 是□否□
隐患整改动态管理 普查发现火灾隐患的部门、单位 行业系统□ 乡镇政府、街道办事处□ 公安派出所□ 公安消防部门□[必选] 是否属于重大火灾隐患 填写内容见附录3
行政处罚
[非必填] 警告 个人()次 单位()次 罚款 个人()次 总金额()元 单位()次 总金额()元 三停 停产停业□ 停止使用□ 停止施工□ 拘留 ()人 取缔 ()家 拆除、更换假冒伪劣消防产品 ()件(套) 没收假冒伪劣消防产品 ()件(套) 没收由于假冒伪劣消防产品所产生的违法所得 ()元 由于使用假冒伪劣消防产品移送质检部门处理案件 ()件 由于使用假冒伪劣消防产品移送工商部门处理案件 ()件 工商部门依法注销注册登记或者吊销营业执照的案件 ()件 火灾隐患整改督办责任人 姓名 部门 职务 联系电话 *隐患单位责任人(该行必填) *公安消防部门责任人(该行必填) 行业系统责任人 其他需要说明的情况 *填报人: *联系电话: 填报日期: 修改日期:
附件3
易燃易爆物品信息表
种类 数量
(说明:此表行数不够,请参照此格式增加)
附件4
火灾隐患普查情况登记表
填报单位: 填报时间: 年 月 日
单位名称 地址 单位
性质 法定代表人(主要负责人) 存在的火灾隐患 已整改隐患 未整改隐患 备注 (说明:此表行数不够,请参照此格式增加)
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1
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