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第 次勘验 第 页共 页 火灾现场勘验笔录 勘验时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验地点： 勘验人员姓名、单位、职务（含技术职务）： 勘验气象条件（天气、风向、温度）： 勘验情况： 勘验负责人（签名）： 记录人（签名）： 勘验人（签名）： 证人或当事人(签名)： 年 月 日 身份证件号码： 单位或住址： 证人或当事人(签名)： 年 月 日 身份证件号码： 单位或住址： 罗城仫佬族自治县公安消防大队 火灾痕迹物品提取清单 起火单位/地址： 提取日期： 年 月 日 序 号 名 称 编号 提取部位 规格 数量 特 征 提 取 人 姓 名 工作单位 签 名 年 月 日 年 月 日 证人或当事人 姓 名 身份证件号码 单位或住址 联系电话 签 名 年 月 日 年 月 日 此文书由公安机关消防机构存档 罗城仫佬族自治县公安消防大队 火灾事故简易调查认定书 编号起火单位 （个人） 法定代表人 起火地址 身份证件 号 码 报警时间 直接财产损失（元） 联系电话 现场 调查 走访 情况 火灾 事故 事实 当事人签名 年 月 日 调查人员 签 名 年 月