6-病史书写规范培训2014副本.pptxVIP

病历书写基本规范培训医务处2014年9月24日1基本规范行为要求病历书写的时限和责任人的要求23住院病历书写要求门急诊病历书写要求4壹基本规范行为要求基本规范行为要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在修改处注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过三处，并不超过20个字基本规范行为要求上级医师有审查修改下及医务人员书写的病历的责任病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历基本规范行为要求对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字贰病历书写的时限和责任人病历书写的时限和责任人入院录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成；24小时内入院出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成首次病程记录由经治执业医师或者值班医师在入院后8小时内完成首次主治医师查房录在病人入院后48小时内完成首次主任医师查房录在病人入院后一周内完成危重病人告病危后当天（24小时内）需有主任医师查房意见，主任查房连续三天对诊断困难、疗效不确切的病例应于患者入院后2周内进行疑难病例讨论病历书写的时限和责任人阶段小结每月一次，最长不超过31天转科记录，转入录于患者转入后24小时内完成交接班记录，接班记录由接班医师接班后24小时内完成会诊，平会诊48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分种内到场外科手术病人手术后病程录连记三天（术后三天不包括手术日），三天内要有上级医师查房意见或术者查房内容术后首次病程记录应当由参加手术的具有执业医师资格的医师在患者手术后即时完成手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名病历书写的时限和责任人抢救记录由参加抢救的医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明有创操作记录应在操作完成后操作者即刻书写出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程录及出院小结中反映出院记录（死亡记录）于患者出院后或死亡后24小时内完成死亡讨论应在患者死亡后一周内完成病历中不允许代替他人签名叁住院病历书写内容及要求入院录内容及要求患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。突出重点、简明扼要、能导出第一诊断、20字左右现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。内容包括①发病情况，②主要症状特点及其发展变化情况，③伴随症状④发病以来诊疗经过及结果，⑤发病以来一般情况的 变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录入院录内容及要求既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等个人史，婚育史、月经史，家族史体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况入院录内容及要求辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断入院录内容及要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院录。内容包括患者姓名、性别、年龄、