丙肝肝硬化-祝敏芳解析.ppt

丙肝肝硬化 祝敏芳 2015.1.22 郭冬梅 女 50岁 主诉：间断呕血2天，黑便1天 现病史：患者2天前无明显诱因出现呕血，呕吐物初为暗红色，后为鲜红色，内可见血块，量约300ml-400ml，伴有乏力，伴反酸、烧心，无黑便、血便，无腹痛、腹胀，无其他不适症状。（入急诊）1天前排黑便1次，柏油样，量约50ml，未再呕血，伴反酸、烧心，无其他不适。给予禁食水、抑酸、止血、补液支持治疗。 自发病以来，精神、睡眠良好，未进饮食，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。 急诊检查： 血常规：WBC 3.2×109/L，RBC 3.06×1012/L， HGB 93g/L，PLT 42×109/L； 生化： ALT 92.7U/L、AST 96.6U/L，TBIL 24.9μmol/L； 凝血象：PT 19.1s，INR 1.63，APTT 42.9s， Fbg 1.01g/L，TT 25.6s； 腹部超声：肝硬化、脾大，肝左叶与胃之间血管迂曲增宽，考虑胃底食管静脉曲张不除外； 胸片：两下肺纹理重，右下肺野小结节影，心影饱满。 既往史： 自觉上腹部不适半年，未诊治 20余年前曾患甲肝，已治愈 丙肝病史20余年，未系统诊治 入院诊断： 1、上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2、丙型肝炎肝硬化 脾大 脾功能亢进 白细胞减少症 血小板减少症 肝功能异常 凝血机能异常 胆红素代谢紊乱 3、贫血 4、慢性丙型病毒性肝炎 5、反流性食管炎 6、右下肺野小结节影 肝硬化有三大并发症： 腹水、肝性脑病、静脉曲张破裂出血 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》推荐，针对食管胃静脉曲张（GOV）出血的治疗目的包括： 1、控制急性GOV出血； 2、预防GOV首次出血（一级预防）和 再次出血（二级预防）； 3、改善肝脏功能储备。 2015.1.9（入院当日） 间断呕血，未排便 查体：T 36.5℃ P 68次/分 R 20次/分 Bp 113/68mmHg，心肺腹无明显异常。 禁食水、测血压（bid）、记出入量 入院急查（1.9） 血常规：WBC 1.55×109/L， RBC 2.50×1012/L，HGB 73g/L，HCT 23.3%、 PLT 37×109/L； 凝血象：PT 18s，INR 1.54， APTT 46.8s，Fbg 0.78g/L，TT 27s； 止血相关药物： ①直接止血药物：患者出血量较大，对症给予止血处理。病例中采用注射用卡络磺钠、凝血酶冻干粉等止血药物治疗。 ②应用降低门静脉压力药物和其他药物：生长抑素能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。使用方法为首剂负荷量250 μg 快速静脉滴注后，持续进行250 μg/h 静脉滴注。 ③质子泵抑制剂：能提高胃内pH 值， 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。 ④抗菌药物的应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物，可使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。 2015.1.10（入院第2日） 呕吐1口红色液体，T 39.6℃，畏寒，寒战 查体： T 39.6℃，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺少量湿罗音。腹部无明显异常。 病重、心电监护、吸氧 禁食水、测血压（bid）、记出入量 患者1.10发烧，鉴于三系减少，不适宜应用退烧药物，暂给予物理降温，T降至38℃，输红细胞及血浆。 赖氨匹林注意事项：严重肝功能损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏、血小板减少者均需避免应用本品。肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应。 复查（1.10）： 血常规：WBC 1.61×109/L， RBC 2.51×1012/L，HGB 72g/L，HCT 22.9%、 PLT 40×109/L 凝血象：PT 17.2s，INR 1.47， APTT 46.5s，Fbg 0.79g/L，TT 21.4s； 患者出血