完全病历模板.pdf探究.doc

中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 病 案 单 门诊号次 姓名 病室 床号 住院号次 日期 完全病历（一） 姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市 性别：男 / 女 民族：汉族 年龄：X 岁 X 月 或 X 月 X 天 住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组 联系人：父母姓名 联系电话： 入院日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX 记录日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX 病史叙述者：与患儿关系，可靠程度 入院方式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送 主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。（20 字以内） 现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治 情况。主要包括（共 7 项）： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包 括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿 及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的 情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况， 与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有 无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重 的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病 史应从风湿热初次发作算起。 7、有意义的阴性病史。 既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。 系统查询：（7 岁以下免） 呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。 第 1 页 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 病 案 单 门诊号次 姓名 病室 床号 住院号次 日期 完全病历（二） 代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。 神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏 力、萎缩、震颤等。 个人史：第 胎，第 产，胎龄 周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、 皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母 孕期的健康和用药史。母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食 （年长儿）。X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。已入学者应了解在校 读书的成绩和行为表现。居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写） 家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中 有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。 体格检查 体温： ℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志 (清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否 合作。 皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、 疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。 淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地