12月伤口护理业务学习.docxVIP

伤口护理定义：伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的分类1、按伤口愈合时间 急性伤口:是指突然发生和持续时间较短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。 慢性伤口: 是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。（一般大于2个月的伤口）依受伤累及皮肤的深度 部分皮层损伤伤口： 创伤累计表皮层和真皮层的伤口，如Ⅱ。烧伤或Ⅱ 。烫伤、压疮 . 全层伤口： 指创伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至侵犯到肌腱和骨骼，测量其深度，大部分至少大于1cm，如Ⅲ。、Ⅳ。压疮，Ⅲ。烧伤或烫伤，脱套式皮肤撕脱伤等。依伤口清洁程度 清洁伤口： 通常是指“无菌技术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等）的切口，缝合后一般都达到一期愈合。 感染伤口： 包括延迟处理的开放性创伤、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。多数由于伤口没有及时处理所致。三、伤口评估1、伤口评估的目的 1、提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料 2、评估和制定伤口治疗和护理计划。 3、预知可能需要的治疗时间及费用。 4、以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。完整的伤口评估 1、全身一般状况的评估：性别、年龄、生命体征、发育体型；营养状态、意识状态、面容与表情；体位、步态；病史、药物史、治疗史 2、全身整体性因素的评估：皮肤受损的病因:学机械性、化学性、血管病变性、过敏性、感染性、放射性、温度性、恶性肿瘤伤口及未知病因；伤口持续的时间；影响伤口愈合的因素：全身因素：年龄、营养状况、血液循环系统功能、神经系统疾病、心理状态、全身用药情况等；局部因素：位置、大小、深度、感染、结痂等等。 3、伤口局部性因素的评估：部位；大小：长，宽，深，潜行深度，死腔 ，组织类型；基底部颜色：红色、黄色、黑色、粉红色、混合色；渗出液：颜色、气味、量、性质；周围组织，伤口感染伤口结痂、异物；疼痛 4、心理、社会环境的评估：积极、乐观、向上的心理 → 有利于伤口愈合消极、悲观、抑郁等负性心理 → 延迟伤口愈合（儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少）伤口基底部颜色：采用RYB分类的方法将创面分为红、黄、黑、粉红色及混合型 红色伤口： 表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。 黄色伤口： 表示伤口内有腐肉、渗液和感染。存在黄色腐肉和坏死的细菌，常以块状的形式存在；最常在慢性伤口中见到；黄色/白色外观、干的/湿的、纤维状无活性的组织 黑色伤口： 伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。棕→灰→黑色 粉色伤口： 有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。 4、伤口渗出量评估：无渗出：指24小时更换的纱布干燥少量渗出≤5ml/24h；每天更换一块纱布中量渗出5-10ml/24h；每天更换不超过3块纱布 大量渗出≥10ml/24h。每天更换3块或更多纱布。伤口的测量1、常用的测量工具棒状工具：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。线状测量工具：厘米尺、同心圆尺等，测量伤口的宽度。描绘伤口的工具：无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。照相机：直接拍摄伤口照片。各色记号笔：伤口情况记录表：医院可制作适用的表格，使伤口记录系统化。2、测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时3、伤口的二维测量：长、宽，长指与身体平行方向为长度，与身体垂直方向为宽度4、伤口的三维测量：长、宽、深，用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。伤口的记录一般性描述与记录：伤口部位、形状、颜色、大小及深度，有无潜行和窦道。如骶尾部，不规则，黑黄红混合型伤口，大小5cm×6cm×1.5cm。伤口渗出液的描述： 1、性状：血性、浆液性、脓性等 2、颜色:褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色等 3、气味:腥臭、恶臭、腐臭等 4、量：少量、中量、大量伤口培养指征： 感染的局部症状；感染的全身症状；血糖含量突然升高神经末梢痛；精心护理的清洁