妊娠合并心脏病探究.docVIP

二十二、妊娠合并心脏病 【概述】 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其患病率为1%～4%，病死率为0.73%。在我国孕产妇死因中，妊娠合并心脏病高居第二位。风湿性心脏病是以往妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来由于风湿热得到积极和彻底的治疗，妊娠合并风湿性心脏病患者已退居第二位。由于诊断技术的提高和心脏手术的改善，先天性心脏病女性生存至育龄且妊娠者逐渐增加，妊娠合并先天性心脏病已跃居首位。此外，妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎、贫血性心脏病及各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占有一定比例。心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可因心脏负担加重而发生心力衰竭。在我国孕产妇死因中是非直接死亡原因的第一位。只有加强孕期保健，才能降低孕妇死亡率。 1、病因 （1）妊娠早期 妊娠期血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。血容量增加始于妊娠第六周，至32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%，从而引起心率加快及心排血量增加。妊娠早期是以心排血量增加为主，妊娠晚期需增加心率以适应血容量增多。至分娩前1～2个月，心率平均每分钟约增加10次，使心脏负担加重。此外，妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位而致心脏的大血管扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。 （2）分娩期 为心脏负担最重的时期。在第一产程，子宫收缩能增加周围循环阻力，血压稍升高，幅度为5～10mmHg。每次宫缩有250～500ml血液从子宫中被挤出，中心静脉压升高。第二产程时，除子宫收缩外，产妇出现用力屏气，腹壁肌及骨骼肌同时工作，使周围循环阻力及肺循环阻力均增加；同时增加腹压能使内脏血液涌向心脏。先天性心脏病患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现发绀。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫向窦内大量血液突然进入全身循环。同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。 （3）分娩后 产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫缩复使一部分血液进入人体循环以外，孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环，此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。 2、临床表现 由于妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如惊悸、气短、呼吸困难、水肿、乏力、心动过速等。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了心脏病诊断的难度。 （1）疲劳乏力：平时四肢乏力易疲惫。一般体力活动后就即感体力不支，严重者可因脑缺血而引起劳力性晕厥。 （2）呼吸困难：开始于剧烈活动后出现，随病情逐渐加重而于轻体力活动后也出现气短，最后即使在休息状态下亦有呼吸困难。严重时可出现阵发性夜间呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸。 （3）惊悸：患者心跳加快，自觉心慌。 （4）咳嗽、咯血：多在劳累或夜间平卧时发作，为频繁发生的干咳或咯出粉红色泡沫痰或痰中带血。 （5）发绀：由于心排血量不足，口唇、四肢末梢冰冷而出现发绀。在二尖瓣狭窄明显者、严重先天性心脏病患者可出现发绀。 （6）右心衰竭。 ①消化道症状可有食欲缺乏、恶心、腹胀。 ②泌尿系统可出现尿少，尿中出现少量蛋白。 ③肝压痛及黄疸：因急性肝脏充血肿大，由于肝包膜紧张而出现疼痛感。 ④呼吸困难。 3、辅助检查 （1）心电图：有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 （2）X线胸片或二维超声心动图检查：显示显著的心界扩大及心脏结构异常。 4、心功能及心脏病对妊娠耐受力判断 （1）心功能判断 Ⅰ级代偿：从事一般体力劳动后不感疲倦。 Ⅱ级代偿：从事一般体力劳动后感觉疲劳，休息后可恢复。 Ⅲ级代偿：活动量虽小于一般日常体力活动，却感到疲劳。 Ⅳ级代偿：不能做任何轻微活动，稍活动即感不适，休息后亦有疲劳、心跳、气急等症状。 （2）心脏病患者对妊娠耐受力的判断：能否安全度过妊娠期及分娩期，取决于心脏病的种类、病变程度、是否手术矫正、心功能级别及医疗条件。 ①可以妊娠的条件。心脏病变轻，心功能Ⅰ至Ⅱ级，既往无心力衰竭病史，无其他并发症。妊娠后要注意严密观察，经适当治疗，多能耐受妊娠及分娩。 ②不宜妊娠。心脏病较重，心功能Ⅲ至Ⅳ级，既往有心力衰竭史、肺动脉高压、严重心律失常、活动性风湿病、联合瓣膜病变、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，极易发生心力衰竭，故不宜妊娠。35岁以上，心脏病时间较长，极易发生心力衰竭，也不宜妊娠。已妊娠者，应在妊娠早期行治疗性引产。 【饮食宜忌】 1、饮食宜进 （1）饮食原则 ①宜进食富含优质蛋白质的食物 妊娠合并心脏病的患者应以高蛋白饮食为主，食物中蛋白质的主要来源是蛋、奶、瘦肉及豆类，因此妊娠合并心脏病的孕妇应进食足量的蛋、奶、瘦肉及豆类食物。