医务科2016上半年小结.docVIP

福康医院医务科2016年上半年工作小结 代利华 半年来，医务科在双百考核、科室质控、流程优化改进和主动安全、科主任管理、公益工作等方面做了一些工作，现作如下小结： 一、双百考核 （一）、医疗文书： 1、2016年1-6月份共抽查病历1305份，其中运行病历595份，归档病历710份。查出乙级病历42份，占3%；无丙级病历；存在缺陷病历807份，占62%；存在风险病历245份，占19%；为了加大处罚力度，病历评分标准5-6月扣分基本靠上限，乙级病历和风险病历检出率较高。 2、病历书写水平参差不齐，总体高年资优于低年资医师。 病历书写质量存在明显欠缺的有：普外科罗涛、张晓莉、余唐合；骨科熊杰、应自力；内二科崔锡刚；泌尿科杨小琴；内一科徐涛等。上述人员为风险种子选手，需要科室重点关注。 3、病历书写中存在的共性问题有： 诊断漏项；入院记录、首次病程、日常病程记录不及时；体格检查不详细，重要的体格检查无记录，过分依赖辅助检查；诊断依据和鉴别诊断欠缺；病程记录、手术记录复制粘贴错误不检查修改；沟通无核心内容方面的告知；患者受伤部位左右记载错误；治疗措施不当（结核使用激素）；手术记录缺核心内容，上级医师质控未严格把关；血糖、蛋白、血钾不重视无诊断无处理；三级手术无术前讨论、无术后沟通；无手术审批；入院3天未确诊无讨论；沟通签字内容不健全：缺患方意见、缺上级医师签名、多页沟通的无连续签字；会诊制度执行不力；医保检查用药理由不充分；传染病漏报；病历归档不及时；病历装订错误和不规范。 4、医疗文书自4月起试行运行病历检查实行检查后内网表格式反馈，并检查修改情况；主要对核心制度，严谨性、科学性、逻辑性，查房质量，沟通与知情同意，危急值管理，合理检查、合理用药等几个重点方向进行针对性整改；通过整改处罚，对乙级病历单项否决的以前较突出的三级手术无术前讨论，无术后沟通，危急值处理不及时，传染病漏报等的现像基本得到控制；大型检查和用药的合理性也得到了改善。但是，部份科室因为重视程度不够（如骨科），一线医生执行力不强（如上述第2条中提到的风险医生），病历书写中的一些重要细节仍需进一步整改。 5、1-6月总的病历书写扣款金额为7930元。 （二）、医疗纠纷和投诉 1-6月份共收到9例纠纷投诉，其中： 1、两例为有效投诉。两例均为骨科：A、门诊石膏固定术后未尽到告知义务，门诊病历书写不及时；B、桡骨小头骨折取内固定疑似桡神经损伤，经到重庆作肌电图检查，无确切神经断裂。患者目前理疗治疗中，神经功能有所恢复，具体的处理意见待患恢复治疗告一段落后作出。 2、另外7例为无效投诉，其中一例为院外投诉。虽然为无效投诉，但也暴露了一些科室质量管理、沟通方面存在的问题：内二科：对疾病发展缺乏预判，沟通不及时，医疗文书上级医生签署不及时，抢救流程不规范；普外科：术后并发症的沟通解释工作不到位；诊疗用药解释不清楚，对患方的需求和心理状态不了解，态度差；妇产科：医嘱查对执行违反核心制度；沟通生硬，沟通不到位，无换位思考；对心理预期特殊的患者重视程度不够；泌尿科：沟通告知的通俗性不够，普通民众难以理解，患者不理解的没有反复沟通。 （三）、会诊执行情况 1-6月共检查发现29例会诊缺陷，其中会诊超时25例，对像科室请了会诊而未会诊的4例，对于什么原因未会诊，病历中无记录说明。检查发现后经过跟踪调查，未会诊的情况分为两种，一种是会了诊未写会诊记录，另一种为因疾病因素科室未会诊，只经过电话或其他方式沟通，未体现会诊记录，有风险。 （四）、差错自动报告情况 1-6月各科共自动报告差错189项，按存在问题分类分别为：专业技能欠缺57例；沟通问题52例；责任心不强39例；院感14例；科室协作问题11例；违反查对10例；疾病因素6例；设备器材因素5例。漏报3例（妇产1、普外1、骨科1），共中2例已处理，另一例现无结果故未处理。 从发生频次排序来看，专业技能欠缺、沟通问题、责任心不强位列前三，这其中专业技能欠缺此项从实际病例分析，大多数仍为责任心不强所致。院感、科室协作和查对也不容忽视。经过科室差错自动报告可以及时发现和处理一些安全隐患，这也反映出科室在日常的质量安全管理上的欠缺。 （五）、重点病人主任上报工作 重点病人主任上报在5月以前是以填写科室表格的形式进行，为了避免部份科室主任没有关注重点病人，经医务科调整，于5月中旬开始执行科主任重点病人向医务科日报制。从整体执行情况看，执行第一日有三个科室未执行，之后都有执行，但存在一些问题：上报时间延迟；上报内容不详细；上报重复；科室重点病人的标识掌握不到位，存在有隐患而未上报的情况；于6月对重点病人上报的时间要求和报告质量作了进一步的要求，对上报的病人不定时的进行抽查核对。 （六）、违反核心制度和诊疗