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全国精神病治康复工作 统 一 表 卡 之 五 精神病防治康复记录手册 （20 年——20 年） 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 全国残疾人康复工作办公室 二O 年 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 诊断： 发病时间： 家庭地址： 看护人姓名： 与患者关系： 附件2 “十二五”贫困精神病患者服药救助登记表 填表单位（公章）： 姓名 性别 男□ 女□ 民族 出生 年月 身份 证号 联系 电话 家庭 地址 邮政 编码 疾病诊断 诊断机构名称 监护人姓名 与患者关系 电话 监护人家庭地址 邮编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡 居民最低生活保障线 □ 农村领取社会救济金 □ 家庭经济困难 □ 户口 类别 农业户口 □ 非农业户口 □ 享受医疗保险情况 享受城镇职工基本医疗保险 □ 2.享受城镇居民基本医疗保险 □ 享受新型农村合作医疗 □ 4.享受医疗救助 □ 5.享受其他医疗保险 □ 6.无医疗保险 □ 救助类型 能够进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助 □ 不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助 □ 其他救助 □ （请注明） 救助时间 年 月—— 月 实际救 助金额 元 疗效 改善很多 □ 稍有改善□ 没变化□ 有所下降□ 填表人： 审核人： 填表日期： 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 四 精神病人防治康复登记表 编 号： 县（市区） 街道（乡镇） 居（村）委会（社区）姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生地 民族 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚）文化程度 职业 医疗费用（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它 ） 户口所在地 居住地址 邮编 电话 工作单位 看护人姓名 地址 邮编 电话 看护人与病人的关系 初发病日期 以往主要症状（请在符合的项目上打“√”）：耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗，其它 以往治疗情况：1.无；2有；（①门诊；②住院；③家庭病床；④社区） 用过何种药物 治疗效果 目前病情：1.症状明显：