干部内科-前五位病种诊疗规范.docVIP

目 录 第一章 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 1 【临床表现】 1 【诊断】： 2 【治疗方案】 4 第二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 6 【临床主要表现】 6 稳定性心绞痛 7 【临床主要表现】 7 【诊断和鉴别诊断】 8 【治疗】 8 急性冠脉综合征 9 【临床主要表现】 9 【诊断和鉴别诊断】 12 【治疗】 12 第三章 原发性高血压 19 【血压分类和定义】 19 【临床主要表现】 20 【诊断和鉴别诊断】 21 【治疗】高血压的治疗 21 第四章 糖尿病 25 【诊断要点】 25 【处理】 29 第五章 脑梗死 35 【诊断】 35 【治疗】 35 第一章 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 【定义】：COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 【临床表现】 病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。 症状： 咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显。 咳痰：常为白色粘液性痰，合并感染时有脓性痰。 气短：是COPD的标志性症状，为劳力性气促，渐进性加重。 喘息和胸闷：部分病人特别是重度患者可出现。 其他：晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。 体征：早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。 视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽----桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等； 叩诊 心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和（或）湿性啰音。 当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。 【X线征象】： 1.慢性支气管炎的表现：如肺纹理增加、紊乱等。合并急性感染时会出现斑片状影等改变。 2.肺气肿的表现：如肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平；肺野透亮度和胸骨后透亮区增加；横膈低平，心影狭长等。 3.肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。 4.CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。 【肺功能的改变】 呼气气流阻塞：表现为FEV1/FVC%，FEV1、PEF和MEFV下降。 气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入实验或实验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善大于或等于15%和绝对值增加大于或等于200ml时。提示合并有哮喘的可能）。 肺容量的测定：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大 。 TBLB下降。 动脉血气：合并呼吸衰竭时，早期示轻至中度低氧血症，随病情进展出现高碳酸血症。 【诊断】： 根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC%低于70%即可诊断有呼气流量阻塞；RV/TLC超过40%可诊断有肺气肿。 【分级】： 0级（高危）：正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰症状。 I级（轻）：FEV1/FVC%70%，FEV1预计值≥80%，伴或不伴慢性咳嗽，咳痰症状。 II级（中）FEV1/FVC%70%，50% ≤FEV1预计值80% III级（重）FEV1/FVC%70%，30% ≤FEV1预计值50% IV级（极重）FEV1/FVC%70%， FEV1预计值30%或FEV150%预计值加呼吸衰竭或右心衰竭临床表现。 患者体重指数（BMI），6分钟步行距离（6MD）以及生活质量评估亦可作为评估COPD病情严重程度的综合评估指标。 【分期】： 急性加重期：患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或粘液脓性痰等炎症表现。 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 【鉴别诊断】 支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病、以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状，合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 肺结核 可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。 肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、支气管镜检查以及肺活检，可有助于明确诊断。 其他 如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦