内蒙古自治区常见慢性病报告卡..doc

内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号： 患者姓名： 性别： 出生日期 年 月 日 身份证号码： 职 业： 1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2）专业技术人员 3）办事人员和有关人员 4）商业、服务业人员 5）农、林、牧、渔、水利生产人员 6）生产、运输设备操作人员及有关人员 7）军人 8）退休 9）无业 10）不便分类的其他从业人员 民 族： 1）汉族 2）蒙古族 3）回族 4）满族 5）鄂伦春族 6）鄂温克族 7）达乌尔族 8）其他 文化程度： 1）文盲及半文盲 2）小学 3）初中 4）高中、技校、中专 5）大学专科及以上 6）不详 婚姻状况： 1）未婚 2）有配偶 3）离异 4） 丧偶 现住址： 市 县（区、旗） 街道（镇、乡） 居委会（村） 联系人： 联系电话： 饮食习惯：1）荤素均衡 2）荤食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖 吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟 2）已戒烟 3）吸烟 日吸烟量：平均________支/每日 开始吸烟年龄：________岁 戒烟年龄：________岁 饮酒情况：饮酒频率：1）从不 2）偶尔 3）经常 4）每天 日饮酒量：平均________两/每日 是否戒酒：1）未戒酒 2）已戒酒 戒酒年龄：________岁 开始饮酒年龄：________岁 饮酒种类：1）白酒 2）啤酒 3）红酒 4）黄酒 5）其他 体育锻炼：锻炼频率：1）每天 2）每周一次以上 3）偶尔 4）不锻炼 每次锻炼时间：________分钟 坚持锻炼时间：________年 锻炼方式：________ 诊断：1、高血压 2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中 6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】 最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心 诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详 是否服药：1）是 2）否 是否规范服药：1）是 2）否 诊断日期： 年 月 日 报卡单位 报卡医师 报卡日期 年 月 日 内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号： 患者姓名： 性别： 出生日期 年 月 日 身份证号码： 职 业： 1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2）专业技术人员 3）办事人员和有关人员 4）商业、服务业人员 5）农、林、牧、渔、水利生产人员 6）生产、运输设备操作人员及有关人员 7）军人 8）退休 9）无业 10）不便分类的其他从业人员 民 族： 1）汉族 2）蒙古族 3）回族 4）满族 5）鄂伦春族 6）鄂温克族 7）达乌尔族 8）其