1.急性支气管炎;2.冠心病。.docVIP

首次病程记录 患者，朱教早，男，61岁。 主 诉:咳嗽、咳痰、咽痛、头昏半月。 现病史摘要：患者近三余年来反复咳嗽、咳痰、喘气、胸闷，每于冬春季节及天气变冷多发，夏秋季节及天气变暖少发；于十天前出现咳嗽、咳痰不适，伴胸闷，咳出少许白色泡沫痰液，晨起时咳嗽加重，咳痰增多；静息状态下无明显喘气及胸闷，日常活动后喘气及胸闷轻微，上坡上楼及快步行走时喘气及胸闷明显加重，较重，讲话困难；无心悸其它不适。未诊治。 既往史：冠心病史多年（三年前行心脏支架手术）。 入院查体：T 36.8 ℃，R 20 bpm,P 90 bpm ,BP 120/90 mmHg,神清，精神反应欠佳，颜面部及口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。剑突下可见心尖搏动，HR98bpm，律齐，心音低钝遥远，A2≈P2，腹平软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。 辅助检查：2015.05.19我院心电图结果示：1.窦性心律；2.心电轴无偏；3.正常心电图。胸部正侧位片结果示：右下支气管疾患。闹地形图结果示：左大脑中动脉、右椎动脉血流速度减慢。 初步诊断：1.急性支气管炎；2.冠心病。 诊断依据： 1、咳嗽、咳痰、咽痛、头昏半月； 2、既往史：冠心病史多年（三年前行心脏支架手术）。 3、入院查体：咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。 4、2015.05.19我院胸部正侧位片结果示：右下支气管疾患。 鉴别诊断： (1)支气管哮喘：本病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。 (2)毛细支气管炎：主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。 诊治计划: 1、完善相关检查：血常规、ECG、胸片等； 2、抗感染：头孢噻肟钠； 3、对症治疗：炎琥宁； 4、依据病情变化，调整用药。 医师签名：许彪/贺立亮 上级医师查房记录 2015年05月20日08时00分 上级医师姓名、专业技术职务及查房记录： 许彪 内科主治医师、科室主任 查房记录内容： 一：诊断及诊断依据： 诊断：1.慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2.高血压Ⅲ级。 诊断依据： 1、咳嗽、咳痰、咽痛、头昏半月； 2、既往史：冠心病史多年（三年前行心脏支架手术）。 3、入院查体：咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显啰音。 4、2015.05.19我院胸部正侧位片结果示：右下支气管疾患。 二：鉴别诊断： (1)支气管哮喘：本病多见于年长儿，有反复发生的哮喘病史，哮喘发作可与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，应用支气管扩张剂能迅速缓解。 (2)毛细支气管炎：主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音。 三：诊疗计划： 1、完善相关检查：血常规、ECG、胸片等； 2、抗感染：头孢噻肟钠； 3、对症治疗：炎琥宁； 4、依据病情变化，调整用药。 四：预后：视病情变化而定。 上级医师签名：许彪 医 师 签 名：贺立亮 2015.05.16.08：10 今日查房，患者诉咳嗽咳痰较前稍好转，活动后稍气促不适。查体：T 36.8 ℃，R 20 bpm,P 90 bpm ,BP 120/70 mmHg,神清，精神反应欠佳，颜面部及口唇稍紫绀，颈静脉怒张，肝颈征（+），桶状胸，肋间隙增宽，可见明显呼吸三凹征，触觉语颤减弱，双肺呼吸音降低，双肺细湿性啰音，左肺大量，右肺中等量，左肺闻及中等量哮鸣音，剑突下可见心尖搏动，HR98bpm，律齐，心音低钝遥远，A2≈P2，腹平软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。今继续抗感染、平喘等对症支持治疗。 医师签名：许彪/贺立亮