代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性解析.pptVIP

代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性酸中毒肾内科 杨青 代谢性酸中毒的诊断步骤 确定是否存在代谢性酸中毒* 通气反应是否适当* AG的变化 乳酸性酸中毒 概述 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐 丙酮酸盐+NADH+H+==乳酸盐+NAD+ 乳酸盐的代谢 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖 乳酸盐氧化 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 肾阈值约5-6mmol/L 乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH 7. 25 ，血浆乳酸盐浓度 5mmol/L 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型 B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致 表1 乳酸性酸中毒的病因分类 丙酮酸的代谢 糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰辅酶A 草酸 碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷，这种缺陷干扰了丙酮酸转化为葡萄糖（通过糖原异生）或转化为二氧化碳和水（通过三羧酸循环的线粒体酶） 1型糖原累积征、果糖1，6-磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶缺陷: 低血糖伴有乳酸性酸中毒 丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、呼吸链缺陷和丙酮酸羧化酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病，引起乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷、维生素H利用疾病 乳酸性酸中毒的治疗 尽可能地诊断和纠正基础疾病 恢复充足的组织供氧 维生素B1 碳酸氢钠的使用:有争议 引起的代碱可能导致乳酸产生增多 研究证明对转归无改善 开始剂量为1/3-1/2细胞外HCO3-不足的计算值 纠酸达到动脉PH7.20即可,以免引起碱中毒 严重缺氧时,应缓慢输注,以避免呼吸性酸中毒 THAM Carbicard 二氯醋酸 谢 谢 通过检测[H+] 升高和[HCO3-] 下降来确认* H+ + HCO3- ??H2O+CO2 添加酸 丢失HCO3- 呼出 新的阴离子 无新的阴离子 (AG增大) (AG正常) 进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气,血浆[H+]情况* 有充分过度通气 无过度通气 [HCO3-] PaCO2 [H+] PH PaCO2 [H+] PH mmol/L kPa(mmHg)nmol/L kPa(mmHg)nmol/L 20 35 42 7.38 40 48 7.32 15 30 50 7.30 40 64 7.19 10 25 60 7.22 40 96 7.02 5 20 96 7.02 40 191 6.72 注: [HCO3-] 从25 mmol/L每下降1 mmol/L, PaCO2 从 40mmHg下降1mmHg * * 代谢性酸中毒 是 不升高 升高=HCO3-下降 升高HCO3-下