原发性桡神经深支环形缩窄1例报告1..docVIP

原发性桡神经深支环形缩窄1报告 王继宏 温树正 通讯作者：温树正(nmgwsz@) （内蒙古医学院第二附属医院手显二科 010030） 病历摘要 患者，女性，40岁，于入院前3月用菜刀大量砍白菜后出现右肘及前臂中段酸胀、沉重不适、剧烈疼痛，夜间可痛醒，疼痛最长时间可持续3小时，伴右手伸拇、伸指无力。疼痛持续将近1周后，右手指背伸肌力完全丧失。曾就诊于多家医院进行理疗、推拿、针灸、神经营养药物等治疗，没有任何恢复征象。术前神经电生理检查：指总伸肌呈失神经电位表现。查体：右手呈 “垂指、垂拇”畸形，右手各指主动背伸不能，伸指、伸拇肌力0级，伸腕向桡侧偏斜，右手虎口区感觉正常，右前臂背侧旋后肌腱弓处Tinel征阳性。术前诊断为旋后肌综合征，手术探查见：桡神经于整个桡管内未见明显卡压因素，继续松解神经外疏松结缔组织膜后见桡神经深支在进入Frohse弓之前1.5cm处，局部突然变细，呈线扎样环形缩窄(见附图)。显微镜下探查，切开狭窄处外膜，见该处无神经纤维通过，仅靠神经外膜连续，切除该段神经后两断端直接缝合。术后石膏制动3周，拆石膏后佩戴桡神经损伤支具锻炼。术后6月复查，伸指、伸拇肌力已达4级。但伸腕仍有桡侧偏斜，尺侧伸腕肌力0级。 附图：箭头所指处桡神经深支呈线扎样环形缩窄 2讨论 原发性桡神经深支环形缩窄是一种少见的桡神经不明原因损伤性疾病。主要表现为无明显原因所致的桡神经损伤综合征，其根本的病理形态变化为病变神经的不明原因狭窄，轻者外膜皱褶，或呈环状凹陷，重者犹如沙漏样或线扎样，神经轴索断裂，仅靠外膜相连，远侧段常有旋前扭转。其中无明显致压物是其最具共性的变化。1966年安部龙秀[1]首次报道了3例桡神经深支狭窄，轴索断裂，仅有外膜连续，指伸及拇指伸肌瘫痪，未见外在致压物，成因不明。国内最早报道此类疾病是1985年孔令震[2]报道的3例桡神经深支狭窄，呈线扎样，成因不明。 1988年张咸中[3]等报道了2例桡神经深支损伤病例，术中所见无明显卡压，于Frohse腱弓近端1.5cm处环形缩窄，并将该类疾病命名为桡神经深支自发性断裂。之后又相继出现了各种不同的名称，如：不明原因神经卡压、自发性神经损伤、自发性神经麻痹、非创伤性神经麻痹、多发性神经卡压、非创伤性神经束扭转、原发性沙漏样狭窄等。尽管其名字呈现多样性但实质上是同一类疾病。 原发性桡神经深支环形缩窄往往不仅仅是一处狭窄，可在同一神经的不同部位发生多段狭窄，呈串珠样改变。潘勇卫[4]等2001年 报告5例桡神经多段束带样病变中，其中有1例桡神经穿外侧肌间隔至肘关节上方10cm处，有5处呈束带样缩窄，形似腊肠。林浩东[5]等2004年报道7例桡神经卡压的病例中，有1例在相距1.5cm中有2处神经变细象串珠样。考虑到本例术中发现一处狭窄，而术后6月复查，伸拇、伸指肌力4级而尺侧伸腕肌力无明显恢复，是否存在2处狭窄的可能，即除了在旋后肌腱弓近端狭窄以外，在其远侧尺侧屈腕肌支也有同样的病变未被发现也未可知。 在诊断方面，因其临床表现与旋后肌综合征相类似，故在术前难以作出明确的诊断，绝大多数都是在术中作出最后诊断。但是王德华[6]等认为，该疾病具有急性发病的特点，无外伤史，可有前臂及腕部的过度疲劳病史。本病例也证实了这一点，从出现肘部疼痛症状到肌肉完全瘫痪的时间仅为1周，而传统的旋后肌综合征患者发病时间较长，症状较轻，一般表现为肌力减弱，很少有肌肉完全瘫痪的。这是否能成为诊断沙漏样狭窄的指标之一，还需要通过大量的病例验证。 在治疗方面，我们认为目前该类疾病于术前较难明确诊断，与慢性神经卡压综合征难以鉴别，故早期症状轻的病人可先行保守治疗,患肢充分的休息。辅以适当的物理治疗,如局部红外线照射，受损神经及其支配的肌肉作电刺激,并常规服用神经营养药物。在正规保守治疗3个月后,如患者肌电图未见神经有再生迹象,即应果断手术探查,并在显微镜下彻底松解神经，如病变处神经狭窄呈细丝样相连,则可切除狭窄段,作神经端端缝接，只要及早手术，神经的功能恢复还是比较满意的。但要注意该类疾病有很多是多发性的，术中一定要注意探查有无其它狭窄的地方，如为多段狭窄可将整个狭窄段切除，作神经移植术。以期得到最佳的功能恢复。 关于桡神经深支环形缩窄的病因、具体发病机制仍不明，各家说法不一，主要存在以下几种观点： ⑴局部压迫说：认为桡神经深支狭窄处存在细微外在压迫因素：如桡侧返动静脉的分支骑跨或夹持桡神经深支，郭亚娣[7]等认为桡返动脉与桡神经深支及主干关系密切，主要存在三种毗邻关系。I 型：血管如树杈样上下夹持神经；II 型：桡返动、静脉分支在深支进入Frohse 弓近端约1.35-5.80cm 范围内呈扇形斜跨于神经表面压迫神经；III 型：血管自神经深面通过，其中Ⅰ、Ⅱ型是压迫桡神经深支的主要因素。宫旭等[8]