麻黄汤的加减证治答辩.pptVIP

麻黄汤的加减证治 麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成。 麻黄辛温，可发散风寒，开腠理而发汗，宜肺平喘，桂枝通阳解肌，助麻黄发散风寒，杏仁苦温利肺，助麻黄宣肺平喘，甘草则调和诸药而护正。 本方为辛温发汗之峻剂，但麻黄与甘草的剂量之比，以三比一为准，如此服之方能奏发汗之效。 麻黄汤的临床应用 麻黄汤不仅是发汗解表药，而且也是治喘的圣药。全世界的医生都知道麻黄能治喘，但它们却不知道第一个提出麻黄治喘的是我国后汉时期的张仲景。 麻黄汤除发汗平喘之外，还治“痹痛”以及各种寒性疼痛之证，所以，后世凡治痹证疼痛都离不开麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大，现仍有实用价值，不得忽视。 刘老1967年随医疗队去甘肃省，时值隆冬季节，因胃受风寒而患“伤寒”证，周身关节无处不痛，恶寒特甚，体温的39.8℃、无汗、咳嗽、脉浮紧。自己开了一张麻黄汤方，服药后躺在火炕上发汗，约一时许，通身汗出而愈。 据医案记载‘还有催生的作用，这是因为在冬季寒冷之时，产妇受寒，气血收缩面致分娩困准。若投以麻黄汤则寒散气和，血脉流通，而达到治疗目的。 麻黄汤的加减应用 伤寒挟水饮咳喘的小青龙汤证， 兼阳郁不伸而烦躁的大青龙汤证， 兼太阳经输不利的葛根汤证。 如以杂病而言，小青龙汤则能治支饮；大青龙汤则能治溢饮；而葛根汤又能治“刚痉”等证。 小青龙汤本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。 《伤寒论》 把它的病机概括为“伤寒表不解，心下有水气”。 “伤寒表不解，指有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒表证存在； “心下有水气”，是指素有水饮内停犯胃，胃气不降则上逆作呕，外寒内饮，上射于肺，肺失宣降则咳喘。 由于水邪变动不居，可随气机升降到处为患，故可见水寒停于下的小便不利，少腹满，水寒壅滞于上，阻碍气机的噎；水饮内停，气不化津的口渴等或见之证。 因属寒饮为病，所以脉弦、苔白而润滑。如从痰上辨证：多咳吐清稀泡沫样痰，落地成水；或痰寒而亮，如鸡蛋清状。这些脉证对本证的辨别有重要意义。 治用小青龙汤，外解风寒、内散水饮。 小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。 方中用麻黄发散风寒，平喘利水；配桂枝，可增强通阳宣散的功能；干姜、细辛，能散寒化饮，半夏去痰降逆，炙甘草扶正和中；恐辛散太过，反耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，又以芍药酸苦微寒，敛营阴而防动血。如此配伍，可使邪去而正气不伤。 临床上不限于治疗表寒内饮证，即使没有表证，只要属于寒饮咳喘，就可加以使用。若寒饮有化热趋势的表现，如见烦躁而喘的，可在方中加生石膏。只要辨证准确、临床便用本方多可收效。 因本方不仅能发散阳气，而又能伤阴动血，虽有五味子、芍药之护正，仍不宜久服，对某些心脏病、肺结核的咳喘，更应慎用。一男性患者，咳喘痰多而不能平卧。刘老视其面色黧黑，舌苔白滑，脉则弦劲，吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬季，气候凛冽，为疏小青龙汤原方两剂，患者去后不复来诊。次年春，患者又来门诊诊病。视其面色夭然不泽，身体殊羸弱，乃问其故。患者曰：去年冬服药见效，已能夜间平卧，痰喘俱减，喜不自胜，自照原方继服十余剂，逐发生头晕、心悸、夜不成寐等证。冬至节后，忽而发生鼻衄，来势汹涌，不能自止，于同仁医院电烙止血。然失血太多，疲劳为甚，故又来诊治。刘老曰：前服之药，为小青龙汤，虽能散寒饮，亦能动阳气。久服之后，下伐根本，而使少阴精气不藏，故伤阴动血，则已势所必然。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，服数十剂，体力方渐渐恢复。 大青龙汤本方治当汗不汗，表邪郁遏不解，以致阳郁化热，而形成“不汗出而烦躁”的表寒兼内热的证候。表寒不解，所以脉浮紧、发热、恶寒、身体疼痛等证俱在。当汗不汗，卫阳被遏而化热，阳热内扰，故见烦躁。这里的表寒与内热，虽是两种不同的病理变化，但二者之间有着密切的内在联系。 《伤寒论》中所说“不汗出而烦躁”，指出了烦躁是由于不得汗出、阳郁不宣所致。单是表寒不解，只用麻黄汤发汗就可以了。本证是外寒兼内热，所以麻黄汤已不适用，而当用大育龙汤外解风寒，内清烦热。 大青龙汤是由麻黄汤倍用麻黄，再加生姜、大枣、生石膏而成，可以说是麻黄汤的加味方。 方中重用麻黄，助以桂枝、生姜发汗以解表，用杏仁利肺气， 助麻黄之宣发，生石膏辛甘大寒，配麻黄解肌以开阳气之郁闭，并能清热除烦，甘草、大枣能和中扶正，在发汗剂中还有资助汗源的作用。属发汗峻剂，体质壮实者可用，体质虚弱者则不可用。 如病人脉微弱，汗出恶风，属于中风表虚的，也不能用。如果误用，可因发汗太多，以致发生四肢厥逆，肌肉跳动的亡阳之变。为防止汗多亡阳， 张仲景特别在方后注：“汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”。温粉，即米粉炒温，扑在身上用以止汗。 有一位姓邱的医生，在我院旁听《伤寒论》 课，当讲到大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：