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上海宏康医院临床科室医疗质量考核标准 序号 考核内容 分值 考核标准 考核办法 一 医疗质量目标 10 1 合理检查、合理用药 10 每月由医务部随机抽查，至少一次 发现一次不合理检查或不合理用药扣2分 二 查房质量 25 1 认真执行三级医师查房制度。一般病人住院医的上级医师必须在48小时内查房；危重病人，中、高级医师要随请随到，及时查房；上级医师查房必须有分析、指导意见；经管医师须认真及时记录各级医师查房的内容 20 医务部每月检查一次各科查房质量，每次抽查各科室5份左右住院病历(含危、重病例) 未执行三级医师查房制度扣10分，查房不及时一次扣2分，记录一处不及时扣2分／次；无上级医师查房记录扣10分／份，记录不完整一处扣2分，上级医师修改不及时一处扣5分。 2 上级医师审签制度的落实 5 医务部每季度以抽查在院病历的方式检查 一处无医师签名扣2分；无法辨认的签名一处扣1分；加签不及时一处扣1分 三 会诊、病例讨论质量 40 1 科室间一般会诊，被邀请科室医师在48小时内完成；急诊或重、危病例随请随到，要求大于10分钟内到达会诊科室；特需急诊必须由科主任签字，被请科室12小时内完成；新入院的危重病人、科室诊断处理有困难的病人、疑难7日不能确诊的病人，科主任或副高以上医师应在24小时内组织科内讨论，必要时及时请全院会诊。 15 医务部每季度检查一次各科会诊病例质量，抽查各科室有关病历，听取医务人员和患者的意见 未认真执行会诊制度，一次扣3分，若造成投诉或医疗纠纷同时按医疗安全管理办法处罚，被邀请医师不按时参加会诊，每次扣被请科室1分，不参加会诊扣被请科室2分。未按规定请会诊每次扣请会诊科室2分 2 申请全院大会诊，由病人所在的科室按会诊专家人数(每人一份)送交病史小结至医务部，由医务部安排并组织具体会诊，被请专家按医务部通知时间参加，会诊原则上由科主任主持，特殊情况必须由副主任医师以上专家主持 10 医务部派人参加会诊，同时进行考核 一例未送病史小结扣1分；应会诊而未申请者发现一次扣2分；无主持人或主持人后于会诊专家到场的扣2分，被请专家不按时参加会诊一次扣1分，无故不参加会诊一次扣2分，造成医疗投诉、医疗纠纷另按医疗安全管理办法处理 3 认真执行病例讨论制度，有疑难、危重病人讨论记录，有术前讨论记录，有死亡病历讨论记录，死亡病例的讨论在一周内完成，特殊情况随时讨论，讨论记录应在病历中反映 15 医务部每季度检查一次各科病例讨论质量，抽查各科室病历，定期检查科室死亡病历讨论记录本 未执行讨论制度扣15分；一例未及时讨论扣5分，未及时记录扣2分 四 科室管理 30 1 专科专病专治制度的落实 10 医务部每季度对病种收治情况检查一次 每发现一例跨科收治病例，除将其所得收入划归相应的科室外，扣10分，因此而发生医疗纠纷者，另按有关规定处理 2 严守工作岗位，各级人员因医疗外出会诊应提前向医务部请示或报告，且由对方医院与我院医务部了得联系，各科室不得私自外出会诊 10 每月不定期对各科室进行现场检查，检查医务部会诊记录 发现一次脱岗扣2分；擅自外出会诊一次扣3分，多次累计(超标准)扣分。 3 按时报送规定的各种医疗报表(如医师排班表、特殊手术申请表、病危通知单) 5 查医务部有关记录 一次未及时报送扣1分，一次未报扣2分累计(超标准)扣分 4 各科室服从医院统一安排，认真参加和完成医院的各种医疗活动(如会议、检查、培训、考核、会诊、公差等)，完成上级指令性任务如抢救、出诊 5 查医务部有关登记 一次未按要求完成扣2分，一次不服从统一安排扣5分，造成不良影响的加倍扣分 五 医院规章制度管理 15 1 遵守医院规章制度管理 15 每月由医务部检查登记 违反医院有关规定一条，视情节酌情扣5—10分，造成不良影响的同时按有关规定处理 六 医疗安全 40 1 各科有预防医疗差错与医疗事故的防范措施 5 查科室有关资料 无措施扣5分 2 患者知情同意制度的落实 15 每月由医务部随机抽查病历 未执行知情同意制度扣15分，应谈到的内容未写在同意书上一处扣5—10分。同意书无患方签字认可一处扣5－10分；签字不符合要求一处扣2分；发生纠纷者另按有关规定处理。 3 医疗投诉、医疗纠纷的处理；医疗差错与医疗事故急议应在24小时内上报医务部(特殊情况立即上报) 10 查医务部有关记录及各科上报医务部的有关报告 当事人和科主任不主动处理或隐瞒不报造成不良后果或不服从医院安排参入处理或上了不及时一次扣10分(院级小差错每起另扣300—500元，大差错每起另扣500—1000元奖工资) 4 医疗投诉、医疗纠纷、医疗事故例数 10 查医务部登记和病人投诉资料统计 医疗投诉每起扣1分，医疗纠纷每