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南京市爱德社区社会组织培育中心 入驻培育申请书 申请机构 申请日期 编 号： 填表时间： 年 月 日 组织名称 提案人 性 别 出生年月 照 片 学 历 主修专业 联系电话 邮箱 QQ 通讯地址 邮政编码 目前状况 在职人员（ ） 正在创业（ ） 自由职业（ ） 在校学生（ ） 个人简历 参与社会组织活动或创业经历 有 □ 无 □ 若有，请详细描述： 自我评价 根据自己在整个组织创办中角色定位、主要作用，判断你属于哪一种类型（仅选择一项）： 1、我在组织创办中，主要依靠我的个人能力、社会资源，利用个人知识专长开展组织创办的计划, 充分利用本人较强的专业知识背景，同时，也需要得到一些具有特殊知识专长的不同团队成员组合的帮助。 （ ） 2、我能经常提出一些新的想法或策略，并有较好的创新思路和想法，这是决定我创办该组织的基础。但创业的成功，将更主要决定于我个人的组织、管理能力，包括对具有周边资源进行组合的能力。在我的带领下，这些成员将在组织的成长中得到很好的发挥和成长。 （ ） 3、我在组织创办中，成功的主要因素是我善把握机会。这主要是自己对社会发展与社会需求发展的准确把握，能捕捉各种创新机遇, 并能准确把握这些机遇。 （ ） 4、我在组织创办中，具有较强的专业技术背景和工作经验。更重要的是我善于利用自己的社会网络关系，如对相关行业运作的经验，能协调与政府、组织或者经济组织的关系，利用社会各方面资源帮助自己，从而办好自已的组织。 （ ） 5、其他方面__________ 申请机构领域 妇女儿童 □养老服务 残障人服务 □社会公平 文化教育 □文艺体育 医疗卫生 □环境保护 农村发展 □社区服务 □其他＿＿＿＿ 申请机构概述，包括创办理念及发展规划 组织简介 （包括工作人员数量，全职还是兼职，有无志愿者参与，人员状况等） 团队核心成员情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等，包括成员的自我表述） 组织服务对象及内容描述 组织的创新之处 运作策略与可持续性 资金来源与财务管理 关键风险 和问题 需要提供的服务及培育内容 （包括硬件与软件方面） 受益群体参与状况（直接受益人、间接受益人、受益群体参与状况） 声明：我保证所有填写的报名资料真实、有效、合法 签字： 评审委员会 意见 注：身份证复印件请粘贴在报名表反面。