NIPPV无创通气..docVIP

·诊治方案· 编者按：近年来有创机械通气在我国发展很快，与其相比，无创通气则相对滞后，其重要原因之一可能是医生们对无创通气的疗效尚有疑虑。据了解无创通气应用方法不当、没有按正确的操作规程来实施，可能是疗效不理想或者患者不耐受的常见原因。中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 学组经过数次讨论，委托陈荣昌教授草拟了“无创正压通气临床应用中的几点建议”一文。本文之所以没有以“指南”的面目出现，是因为觉得临床实践尚有不足，希望读者在实践过程中不断总结出自己的宝贵经验，提出修改建议，使其更加完善。 无创正压通气临床应用中的几点建议 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 学组人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开（有创通气），给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等）。所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。随着医学的发展，临床上希望能够通过无创正压通气（NIPPV）的方法，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开以及相应的并发症；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。自从1989 年Meduri 等报道了经面罩NIPPV 治疗急性呼吸衰竭后，引起极大的关注。近10 多年来，无论从应用指征、应用方法学和作用机制等方面均有不少的报道，成为呼吸内科和危重监护医学的重要研究课题。然而，尽管NIPPV 已经 比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题，如：应用指征不一致、缺乏规范的操作程序、以及如何提高疗效和依从性等问题。建立规范的实际操作程序对提高依从性、临床疗效、减少不良反应和并发症具有重要的影响。为了提高认识和引起广大临床工作者的重视，中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU 学组召开了专题研讨会，提出了NIPPV 临床应用的一些建议，供临床工作中参考。 NIPPV 的基本操作程序：（1）合适的工作/ 监护条件；（2）掌握适应证和禁忌证；（3）患者的教育；（4）摆好体位；（5）选择和试配带合适的连接器；（6）选择呼吸机；（7）开动呼吸机、参数的初始化和连接患者；（8）逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）；（9）严密的监护（漏气、咳痰等）；（10）疗效判断；（11）决定治疗的时间和疗程；（12）防治并发症和不良反应；（13）辅助治疗（湿化，排痰等）。 一、建立开展NIPPV 的基础条件 首先明确NIPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将NIPPV 做好，必须具备有一定的基础条件［2，3 1. 人员培训：对负责NIPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。 2. 合适的工作地点：开始应用NIPPV 的4 ～ 8 h需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应NIPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。在ICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展NIPPV 治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加1 ～ 2 名专门负责NIPPV 的工作，才能保证其疗 效。 3. 改善NIPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。 4. 认识NIPPV 与有创通气的区别：NIPPV 与有创正压通气的特点比较见表1。由于连接方法的不同，NIPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。 5. 具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经NIPPV 治疗后无改善者，应及时插管通气。 表1 NIPPV 与有创正压通气的比较 类别 连接 方法 死腔 密封紧固性 同步 触发 吸气相压力 辅助通气的保证 镇静药物使用 患者舒适性和配合要求 清除分泌物 入睡后出现上气道阻塞 NIPPV 罩或接口器 增大 较差 要求较高 较低 较低 不能 高 困难 有 有创通气 插管或切开 减小 好 要求稍低 可较高 较高 可以 低 容易 无 二、掌握NIPPV 的适应证和禁忌证（图1） 图1 示NIPPV 在呼吸衰竭中的临床地位。NIPPV 和有创通气各有相应的适应证，在人工通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV 主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。 图1 NIPPV 在呼吸衰竭中的临床地位 有效 无效 ≤chang PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；