胸腰椎椎弓根置钉技术综述.pptVIP

胸腰椎椎弓根置钉技术 历史 1961年 Roy-Camille 椎弓根钉 后路椎弓根途径内固定分为两大类 钉-板系统 钉-棒系统 步骤 清楚暴露 准确定位 定向定深 　　　开口 直圆头探针刺入 C臂定位 置钉 一　清楚暴露 １、传统后正中入路 ２、椎旁肌间隙入路： 　　　腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、神经根管和侧隐窝型腰椎管狭窄症等大多数腰椎疾病。该入路还特别适合在脊柱内固定取出及翻修的应用，可避开原后正中入路的瘢痕，解剖层次和骨性结构清晰。 　　　一方面，由于椎旁肌覆盖椎板，因此不适合需椎板切除的胸腰椎手术，若使用该手术入路，不但损伤椎旁肌，而且也加大了手术操作的距离与难度；另一方面，椎旁肌间隙入路虽然保留了后柱的完整性，对稳定脊柱有重要作用，但也加大了安装椎弓根钉棒横连杆的困难，如果安装横连杆，正常解剖位置的椎旁肌无法回复到原来位置，增大了残腔量，对椎旁肌的机械损伤有待进一步研究。因此，极不稳定的胸腰椎骨折需要安装横连杆，中央型腰椎管狭窄症、椎管内占位性病变等需要进行椎板切除者不适宜该手术入路。 浅表大肌群——腰髂肋肌、最长肌、胸棘肌等 深层的节段间小肌群——回旋肌、棘间肌、多裂肌 多裂肌 椎旁肌间隙入路 椎旁肌间隙入路 两种入路术后椎旁肌 两种入路椎旁肌病理组织切片 传统后正中入路病理组织切片 椎旁肌间隙入路优点 有效恢复椎体高度和纠正后凸角度， 与传统后正中入路相比，具有手术创伤小、出血量少、手术时间短 不损伤椎旁肌 减少术后腰背肌疼痛等优点 二　准确定位 腰椎——人字脊定位方法 　　　　Magerl进针定位法 　　　　乳副突间凹 胸椎——Dick进针定位法 术前Ｘ线片 　　正位：了解椎弓根的位置，初步定位。 　　侧位：了解椎弓根矢状面倾角。 １.１ 腰椎——人字脊定位方法 椎弓根螺钉进钉点的确定 椎弓根螺钉进钉点的确定举例 椎弓根螺钉进钉点的确定举例 1.２ 脊柱外科手术图谱——腰椎Magerl进针定位法 脊柱外科手术图谱——腰椎Magerl进针定位法 腰椎 1.３ 乳副突间凹——宁上勿下，宁外勿内（腰椎） 　腰椎椎弓根钉最可怕的是突破内下方，神经根在该处紧贴椎弓根，而且几乎没有移动的空间。置钉单纯偏内或偏下，即使突破皮质一般情况下不会导致并发症，但不能偏内的同时又偏下。 乳副突间凹——限于腰椎 经典的“人字嵴法置钉有时候稍偏内和下。这样是不安全的，所以我一般在选人字嵴顶点的稍偏外和上方为入点。副突乳突凹，最理想的定位点。 乳副突间凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上关节突的下外方，副突位于横突根部的下方,乳副突间有一骨嵴,它起始于乳突根部的下缘并延续与副突,在乳突根部的交汇点处形成凹陷。类似人字嵴，但还不完全一样。 总之，进钉点不是一个点，而是一个区域。 乳副突间凹举例 乳副突间凹举例 2 胸椎后面观——与腰椎后面观比较 胸椎椎弓根钉置入——难点 脊柱外科手术图谱——胸椎Dick进针定位法 胸椎进针点综合 Ｘ线片 Ｘ线片 T11、T12 3 S1 骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点 骶骨上关节突恒定存在，右侧关节面相当5点处，左侧相当于7点处为螺钉进钉点。 三　定向 椎弓根的植入技术进针点是一方面，临床医生都知道进针点配合进针角度才能把钉子打好。 １ 腰椎定向 ２ 胸椎定向 ３ S1 方向与中线呈10°， 倾向尾侧的方向，对照X线片或C臂成像因人而异。有时倾斜方向可达30°~40°，锥钉一般不会落空。 AO脊柱手册——S1的打法 四 定深 进针深度:椎体前后径的50％－80％。 依据:螺钉进入椎体前后径的50％－80％时获得最佳生物力学和安全性。 深度:一般胸椎40mm, 上腰椎45mm,下腰椎50mm, 当然主要以术前侧位X 片为主要参考值。 五 开口 诀窍：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。 经验方法：红色出血面。将进钉点处骨皮质破开后，使用２mm克氏针的钝头用双手慢慢向下捣开椎弓根内的松质骨，可以听到特有的“嚓嚓”的声音和特殊的手感，直到椎体前皮质，可以听到较坚硬的弹响声，拔除克氏针，可