病历书写常见问题分析.ppt

病历书写常见问题与持续改进 质 控 科 在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面： 1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全 首页填写常见的 问题： 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用； 入院记录部分 时 限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录书写要求： 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。 现 病 史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史的主要问题 1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征 2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。 3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。 4、发病后治疗中的药物剂量不详。 5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。 6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符 7、入院记录时间和病历书写时间不符； 既往史、个人史、家族史 要求： 在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。 存在问题： 既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后； 体格检查 1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。 2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。 3、表述要准确。 4、体格检查中一般情况要注明身高、体重 体格检查 4、不能用病名及症状学名词来描述体征。 5、文字说明与图解要一致。 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 要求： 1、写明检查日期。 2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的名称。 3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂缺，不能空项 初步诊断 初步诊断要与主诉相符； 医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间； 24 小时内入出院记录要求·： 1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、应于患者出院后 24小时内完成。 3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好详细记录，必要时请患者或直系亲属签字。 24小时内入院死亡记录要求： 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职称、姓名。还必须记录患者家属何人在场及其意愿等。 病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 首次病程记录要求： l、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。 3、简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。 4、诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别点，不得写成“根据病史、体检及头CT检查可确立诊断”。 5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期手术”的记录是不妥当的。 首次病程中的常出现的问题 1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程中来。 2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位定性诊断。 3、治疗计划简单。 日常记录 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正式医师审阅、修改、签字。 2、写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。 3、对病危患者应当根据病情变化随时